患者女性，82岁，因“突发一过性意识丧失伴胸闷2小时”于2009年11月30日入院。患者2小时前于坐位休息时无明显诱因突发意识丧失，数分钟后意识恢复，感胸闷、憋气，面唇青紫，肢端发凉，轻度头晕。无胸痛、心悸、大汗；无咳嗽、咯血；无腹痛、恶心、呕吐；无头痛、抽搐、二便失禁及肢体无力、活动障碍。

既往史：血脂异常30余年。多动脉粥样硬化伴多发斑块10余年。5年前曾短暂性脑缺血发作。否认冠心病、高血压、糖尿病、近期手术、长途旅行、卧床史。否认过敏史。否认吸烟史。

入院查体：BP 70/40mmHg，R 34次/分，P 98次/分，T 36.8℃，SpO₂ 78%（未吸氧）。神志清楚，精神弱，唇甲发绀，颈静脉略充盈，颈动脉未闻血管杂音，呼吸浅促，双肺叩诊清音，对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，HR 98次/分，律齐，P₂亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿，无单侧肢体周径增粗，双足背动脉搏动对称。四肢肢端凉，四肢肌力正常，病理反射征阴性。

辅助检查：

血常规：WBC 8.02×10⁹/L，N 69.3%，Hb 123g/L，PLT 177×10⁹/L；

心肌酶正常。BNP 1353pg/ml↑。

血气分析（面罩给氧FiO₂ 50%）：pH 7.36，PO₂ 58.3mmHg↓，PCO₂ 30.9mmHg↓；SaO₂ 86%↓，BE-6mmol/L↓，P（A-a）O₂ 50mmHg。

凝血功能：PT 11.9秒，APTT 22.8秒，INR 0.98，Fib 3.23g/L，D-二聚体634ng/ml↑。

生化：肝肾功能、血糖、电解质未见明显异常。

心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。V₁～V₆ T波低平，浅倒置（图1）。

图1 心电图

床旁胸部X线片：心影增大，余无明显异常。

床旁超声心动图：右室扩大（横径4.06cm），左室舒末内径4.0cm，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（估测肺动脉压64mmHg），左室射血分数64%（图2）。

图2 床旁超声心动图

双下肢动静脉B超提示右股静脉血栓几乎充满管腔，未探及血流，左下肢深静脉血流通畅，双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块。

入院诊断：1.急性肺血栓栓塞症（高危）；2.右股静脉血栓形成；3.多动脉粥样硬化症。

予心电监护、经股静脉置管补液、静点多巴胺、无创呼吸机辅助通气，并立即予rt-PA 50mg（10mg静推+40mg静滴2小时）溶栓，半小时后血压渐升至92～100/50～60mmHg，HR 66～80次/分，呼吸渐平稳，SpO₂ 95%～100%，胸闷缓解。动脉血气分析pH 7.36，PCO₂ 32.3mmHg，PO₂ 119.4mmHg。心电图右束支传导阻滞消失；超声心动图右室扩大无明显变化，三尖瓣反流减轻，肺动脉高压缓解，下腔静脉无扩张但血流缓慢。溶栓结束后续予普通肝素持续静滴抗凝，适时调整使APTT维持于正常值1.5～2.5倍之间，加用华法林2.5mg每晚1次口服，48小时后将普通肝素改予低分子肝素钙6000IU，皮下注射每12小时1次。

入院第4天发现双侧腹股沟区瘀斑及血肿，血红蛋白下降最低至68g/L，血小板无明显下降，心电图曾有ST-T缺血性改变，B超提示双侧股总动脉假性动脉瘤形成，右侧直径10cm，左侧可见3个，直径分别为3cm、6.6cm、8.9cm（右侧股动脉曾血气分析穿刺取血，左侧行股静脉置管穿刺术）周围血肿形成，未发现其他部位出血，生命体征平稳，监测INR 1.8，停用低分子肝素，予局部动脉压迫出血停止，理疗后血肿渐消退。调整华法林剂量，INR维持于1.8～2.5。监测双下肢静脉B超提示右股静脉血栓逐渐缩小。

第30天行核医学双下肢静脉显像未见异常，肺通气-灌注扫描可见左肺下叶背段、前基底段、外基底段、后基底段及右肺下叶外基底段呈肺段性或亚肺段性放射性分布缺损区，肺通气大致正常。肺灌注通气显像不匹配，仍存双肺多发肺栓塞，超声心动图各房室腔大小及功能正常。此间完善抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S等易栓症相关血液检查均正常，肿瘤标志物及影像学检查均无肿瘤提示。

于华法林抗凝3个月后，因未再发生出血事件，而患者依从性好，能按时就诊复查，监测INR，建议其长期甚至终生应用华法林治疗。

5年后随访：目前华法林3～4.5mg/d，INR维持于2.0左右，病情平稳，未发生明显出血，体力活动耐力好，每年行双下肢静脉B超未见血栓，超声心动图提示三尖瓣极少量反流，未发现肺动脉高压。