患者女性，73岁，因“活动后胸闷、憋气1年，意识丧失10分钟”于2013年12月17日入院。患者因胸闷憋气发作频繁行冠状动脉造影，发现冠状动脉多支病变，于12月2日行冠状动脉搭桥术，手术顺利，12月10日出院。出院后继续扩血管、抗血小板等治疗，有时咳嗽，无发热、胸闷、胸痛、下肢水肿。12月17日5：00，家人发现患者躁动，继而呼之不应、出大汗、尿失禁。给含服速效救心丸5粒，约10分钟患者清醒，心电图：“频发室性期前收缩”，以“冠心病、冠状动脉搭桥术后、心律失常”收住院。

既往史：高血压、高血脂、2型糖尿病病史，均控制良好。

入院查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 170/110mmHg。神志清，自动体位，颈静脉无充盈，口唇无发绀。胸骨正中见手术切痕，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无凹陷性水肿。膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

入院诊断：1.晕厥原因待查；2.冠心病 心绞痛 冠状动脉搭桥术后 心律失常室性期前收缩 室速？3.高血压3级（极高危）；4.高脂血症；5.2型糖尿病。

12月19日下地排便后大汗、胸闷、气短，心电图示窦性心律，V₁～V₅导联T波对称性倒置，V₃～V₅导联ST段水平压低0.1～0.3mV，血糖15.7mmol/L，脉氧85%，血压80/40mmHg，呼吸33次/分，呼吸浅快，听诊双肺无干湿性啰音；心率76次/分，律齐，P₂略亢进；腹软，无压痛和反跳痛；右下肢皮肤张力较高，给予静脉注射多巴胺、肌内注射罂粟碱，血压逐渐升至106/64mmHg。超声：肺动脉压61mmHg，右下肢腘静脉血栓形成。心肌酶正常，PaO₂ 59.8mmHg↓，血 BNP 792pg/ml↑，D-二聚体4862ng/ml↑。

补充诊断：右下肢深静脉血栓形成；急性肺动脉血栓栓塞症（高危）。

患者术后17天并发急性肺动脉血栓栓塞症，血压需升压药维持，虽有出血风险，但有明确的血栓形成，因此在严密观察下给予阿替普酶50mg静脉溶栓治疗。溶栓后给普通肝素500～750U/h静脉点滴，使APTT达到50秒。溶栓次日上午患者症状完全消失、缺氧改善、血压稳定、血氧饱和度升高，溶栓成功。病程中氧饱和度变化见图1，D-二聚体变化见图2。

图1 病程中血氧饱和度变化曲线

图2 病程中D-二聚体变化曲线

12月21日停用多巴胺，23日停肝素，改用低分子肝素钙6000IU每12小时1次皮下注射。24日重叠口服华法林2.5mg每晚1次，右下肢周径减小。

病情变化：27日发现右下肢周径进行性增大，右下肢肿胀明显。10：00超声：原有腘静脉血栓处无血流再通，股静脉新发血栓，有部分血流通过。14：00复查：股静脉内充满血栓，无血流，右侧髂外静脉内新发血栓。

患者病情发展极快，在规范抗凝治疗基础上发生血栓瀑布效应，提示抗凝治疗失败，极易再发大面积肺栓塞。血管外科会诊意见：患者反复发作深静脉血栓形成，具有安置永久性下腔静脉滤器的指征。为预防下肢静脉血栓脱落，27日19：00安装永久性下腔静脉滤器。术后继续华法林抗凝，2周后病情稳定出院。