患者女性，85岁，因“间断胸闷、气短半年，加重10天”入院。患者半年前出现活动后胸闷、气短，可平地步行500m，休息后缓解，不伴胸痛、心悸、头晕，夜间可平卧，未诊治。10天前上述症状发作频繁，平地步行200m左右即感胸闷、憋气、乏力，休息后缓解。

既往史：高血压30年，最高170/70mmHg，服苯磺酸氨氯地平5mg每日1次，血压130/80mmHg左右。血糖升高9年，未诊治。高脂血症10余年，未治疗。否认吸烟史。

入院查体：BP 150/65mmHg，P 32次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率32次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。

辅助检查：ECG：二度Ⅱ型房室传导阻滞。

入院诊断：1.心律失常二度Ⅱ型房室传导阻滞；2.高血压3级（极高危）；3.高脂血症；4.糖尿病？

入院后予异丙肾上腺素静点，患者心律仍为二度Ⅱ型房室传导阻滞，间断出现三度房室传导阻滞。遂行永久性心脏起搏器植入术（DDD型）。术后患者卧床，无胸闷、气短等不适，ECG示：窦性心律+心室起搏心律，60～70次/分。左侧锁骨下起搏器植入处伤口表面清洁，无红肿，无渗出。

病情变化：术后第3天下地活动后突发胸闷、喘憋，BP 87/60mmHg，P 102次/分，SpO₂ 81%，查体：双下肺少量湿啰音，心率102次/分，无心脏杂音，双下肢不肿。考虑患者休克，急性肺栓塞、急性心功能不全、急性冠状动脉综合征待除外。予面罩吸氧10L/min，SpO₂升至88%。急查动脉血气：pH 7.142，PCO₂ 39.8mmHg，PO₂ 76.2mmHg，SaO₂ 90.1%，血乳酸12.5mmol/L。心肌酶多次查正常，BNP 250pg/ml，D-二聚体>20mg/L。立即予无创呼吸机辅助呼吸，静点5%碳酸氢钠125ml及小剂量多巴胺。患者SpO₂逐渐升至95%，心率75次/分（窦性心律+心室起搏心律），血压115/65mmHg，逐渐改用面罩吸氧8L/min，停用多巴胺，患者生命体征维持平稳。

考虑患者老年女性，DDD植入围术期卧床时间长、活动少，活动后突发胸闷、喘憋，并迅速出现休克、Ⅰ型呼衰、代谢性酸中毒，D-二聚体明显升高，因此肺栓塞可能性大。生命体征稳定后于当日14：00急查肺动脉CTA示：双侧肺动脉叶、段分支内均可见条状充盈缺损，远端分支可见造影剂充盈，双肺可见马赛克灌注（图1）。四肢深静脉超声：双上、下肢深静脉血流未见明显异常。肺栓塞诊断明确。患者高龄、起搏器术后3天出血风险仍高、目前生命体征尚平稳，暂决定抗凝治疗为主。

图1 溶栓前CTPA（白色箭头所示为血栓）

16：00患者大便后再次出现喘憋、血压85/60mmHg。考虑患者虽处于起搏器术后第3天，但肺栓塞诊断明确且已导致血流动力学不稳定，溶栓治疗利大于弊。于17：40开始静点rt-PA 50mg（共2小时），后续依诺肝素5000IU每12小时1次，华法林3mg每日1次，目标INR 1.8～2.5。溶栓开始后患者胸闷、喘憋症状逐渐减轻，血压、心率、SpO₂趋于稳定。溶栓结束后1小时患者股动脉、桡动脉穿刺动脉血气处出现血肿，予绷带加压包扎，并预防性予左锁骨下起搏器置入处弹力绷带加压。患者逐渐出现静脉穿刺点及多处皮下瘀斑。

溶栓次日Hb 76g/L，INR 1.48，UCG：左房57mm，左室45mm，右室24mm，LVEF 60%，三尖瓣轻度反流，肺动脉压40mmHg。停用低分子肝素及华法林，继续观察。

溶栓后第3天Hb 62g/L，予红细胞悬液2 IU输注。患者皮下瘀斑面积未再扩大，Hb逐渐上升至稳定在86g/L，复查肺动脉CTA：右肺上动脉内栓塞，余肺动脉内栓子基本消失（图2）。

图2 溶栓后CTPA（白色箭头处血栓影已消失）

溶栓后第5天恢复华法林3mg每日1次。之后患者未再出现胸闷、喘憋，无新发出血迹象，皮下瘀斑逐渐吸收，Hb稳定在90g/L左右。

随访患者INR维持在2.0左右。