患者男性，71岁，因“间断双下肢水肿2年余，加重伴胸闷5日”入院。患者近2年余间断出现双下肢对称性、可凹性水肿，偶可向上延至阴囊部水肿，伴胸闷、憋气、活动后气短，曾行心脏彩超提示节段性室壁运动异常（室间隔、前壁）并室壁运动普遍减低心尖附壁血栓不除外），全心扩大，心脏收缩功能明显减低（LVEF最低至17%），应用抗血小板药物、卡维地洛改善心室重构、利尿等综合治疗，上述症状可减轻。近5日无明显诱因上述症状再次加重，静息状态下感胸闷，曾有一过性意识丧失，持续1～2分钟。无明显胸痛。

既往史：冠心病，缺血性心肌病，陈旧性高侧壁、前壁心肌梗死；高血压2级（极高危）；2型糖尿病；血脂异常。

入院查体：BP 150/90mmHg，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，唇甲无明显发绀，双颈静脉略充盈，双肺呼吸音低，双肺底闻及少许湿啰音，心界向左扩大，心率76次/分，心尖部心音低钝，未闻明显杂音、附加音及心包摩擦音。腹软，无压痛，未及包块，肝脾肋下未及，双下肢对称性、可凹性水肿，无杵状指趾。

辅助检查：

血常规：白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞75.4%↑，血红蛋白150g/L，血小板153× 10⁹/L。

血生化：电解质正常，ALT 37U/L，AST 47U/L，肌酐124μmol/L↑。

心肌酶谱：CK 316U/L，CK-MB 40U/L，TnT 0.65～1.3ng/ml。

血气分析：pH 7.411，PaO₂ 95.6mmHg，PaCO₂ 28.4mmHg↓，BE-5.3mmol/L↓。

心电图（图1）：窦性心律，ST-T改变。

心脏超声：提示全心扩大，左室前壁及室间隔运动幅度明显减低，肺动脉高压，LVEF 32%。

图1 心电图

心肌核素（图2）：左室多节段心肌缺血或无血供；全心扩大；左室壁运动普遍低下或无运动，LVEF 21%。

图2 心肌核素扫描

肠道B超：盲肠及紧连升结肠壁增厚伴局部淋巴结肿大，降结肠近脾曲壁局限增厚。

肠镜提示升结肠可见侧向生长的结节集聚型绒毛样息肉病变，表面有自发性出血现象，质脆易出血。

盆腔CT提示近段升结肠可见软组织团块状影，大小约5cm×4cm，边缘不规则，增强扫描明显不均匀强化。

患者既往有冠心病、缺血性心肌病、陈旧性心肌梗死病史，射血分数最低至17%，此次因全心衰竭入院，入院后监测心肌酶、TnT升高，考虑存在急性冠状动脉综合征，结合心电图诊为非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI），给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集、低分子肝素抗凝、他汀调脂及稳定粥样斑块，ACEI（福辛普利）、β-受体阻滞剂（卡维地洛）、扩张冠状动脉、控制入量、利尿、胰岛素控制血糖等治疗，心绞痛症状及双下肢水肿明显减轻。住院期间因发现CA125增高，肠道B超提示肠壁增厚伴局部淋巴结肿大，肠镜提示升结肠恶性肿瘤可能性大。考虑患者进一步发展可能会引起肠梗阻，需限期手术切除肠道占位。但患者同时存在血栓栓塞及出血风险，心脏功能极差，根据患者有陈旧心梗病史，影像学检查多发室壁运动减低，心肌核素提示左室多节段血供，估测患者冠状动脉为冠状动脉多支病变，血运重建的机会小，暂予内科药物保守治疗。在充分评估患者的全身情况及与家属沟通后，决定行结肠癌手术。行全麻腹腔手术风险高，经过麻醉科、内科、普外科、ICU等多科讨论，外科认为术中出血风险较大，故停用双联抗血小板药物，并予低分子肝素桥接治疗，术前12小时停用抗凝药物。手术过程顺利，术中及术后均未发生严重大出血并发症及血栓栓塞事件。结肠肿瘤术后病理：回盲部黏液腺癌（菜花状），肿瘤大小4cm×4cm×1cm，已浸透肌层达浆膜，脉管内未见瘤栓，两断端未见肿瘤，肠周淋巴结肿瘤转移（0/21）。术后继续抗血小板治疗、调脂、降压、降糖治疗，后好转出院。