患者男性，74岁，因“咳嗽、咳痰1周，加重伴气促、心悸2天”于2012年11月30日入院。患者于受凉后起病，白痰，量不多，稍黏，自服感冒药无明显改善。2天前咳嗽、咳痰加重，伴心悸、胸闷，休息时亦感气促，下肢水肿，尿量约减少1/4，血白细胞8.75×10⁹/L，中性粒细胞75.91%，肺部CT：双肺多发斑片状影，以“肺部感染”收入院。发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便量减少，体重增加 （具体不详）。

既往史：“高血压”20余年，最高185/100mmHg，口服“替米沙坦80mg 1次/日、苯磺酸氨氯地平5mg 1次/日”，血压150～160/80～90mmHg。否认糖尿病史。无烟酒嗜好。

入院查体：T 36.2℃，P 110次/分，R 30次/分，BP 160/94mmHg。神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大；颈软，颈静脉稍充盈；双肺呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音；心界向左下扩大，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无向他处传导，脉搏短绌。阴囊水肿，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：

血生化：肌酸激酶同工酶24.6U/L，肌酸激酶153U/L，乳酸脱氢酶209U/L，谷草转氨酶47U/L，TnI 0.015ng/ml，TnT 31.7pg/ml，NT-proBNP动态变化（图1）。

图1 NT-proBNP变化趋势图

凝血功能：D-二聚体1.04μg/ml↑，余正常。

动脉血气：pH 7.409，PCO₂ 40.8mmHg，PO₂ 87mmHg，SpO₂ 97%。

ANA（抗核抗体）、TORCH全套：（-）。

心电图：心房颤动，左室高电压，ST-T改变，心率130次/分。

冠状动脉CTA：①左前降支近段一心肌桥，管腔未见明显狭窄；②主动脉窦多发小点状钙化斑。

超声心动图（图2）：全心扩大伴左室整体收缩功能明显减退，左室壁增厚，升主动脉增宽（39.8mm）并主动脉硬化，主动脉瓣关闭不全（反流Ⅱ度），二尖瓣关闭不全（反流Ⅱ⁺度），三尖瓣反流Ⅱ⁺度伴中度肺动脉高压（57mmHg）。

图2 超声心动图变化趋势

动态心电图：心房纤颤（最长间歇2.3秒），偶发双形性室性期前收缩（6次/24小时，占0.01%），ST段压低，一过性T波低平，（平均心率68次/分，最慢心率41次/分，最快心率106次/分）。

肺部+头颅CT：①脑萎缩；②左房室增大；③双肺多发斑片状影，考虑炎症；④双侧胸腔少量积液。

诊断：1.扩张型心肌病 持续性心房颤动 心功能Ⅲ～Ⅳ级；2.肺炎；3.高血压，高血压心肌肥厚。

入院后予抗感染、化痰、平喘、利尿及降压等治疗，咳嗽、咳痰好转，气促较前改善，水肿较前明显消退，仍为房颤心律，心率90～100次/分。入院第4天心率125次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区杂音较前明显，可闻及3/6级收缩期杂音，并出现海鸥音，予比索洛尔控制心率，因病情好转，转入普通病房。

因环境变化及精神紧张于入院第5天凌晨发生夜间呼吸困难，平卧时加重，半卧位或坐位减轻，伴大汗淋漓，咳嗽、咳痰较前加剧，无咳粉红色泡沫样痰，予加强利尿等处理后症状无改善，NT-proBNP升高至2511pg/ml，UCG：全心扩大伴左室整体收缩功能明显减退（LVED 68.6mm，LVES 56mm，LVEF 37%）（图2），二尖瓣关闭不全 （反流Ⅱ⁺度），考虑急性左心衰，暂停比索洛尔，并予呋塞米120～160mg/d强化利尿，低分子肝素钙预防血栓等处理后，患者气促明显缓解，可平卧休息。

2012年12月6日 （入院第6天）：心脏杂音较前减小，未闻及海鸥音，水肿完全消退，并可下床活动、如厕。此后逐渐减少利尿剂用量，一周内维持负平衡500ml/日左右；2012年12月10日复查NT-proBNP降至489pg/ml；次日复查UCG显示LVED 67.8mm，LVEF 43.7%二尖瓣关闭不全 （反流Ⅰ度）（图3）。逐渐加用比索洛尔2.5mg每日1次，并增加坎地沙坦8mg每日1次等药物，继续使用螺内酯、地高辛等治疗，低分子肝素钙逐渐过渡为华法林抗凝，控制INR在2.0左右。病情逐渐改善，走缓坡约1000米无气促，随后分别逐渐增加比索洛尔剂量达5mg每日2次，坎地沙坦8mg每日2次，血压140～150/70～80mmHg，心率60～70次/分。

图3 2012年12月11日超声心动图

左室肥大伴左室整体收缩功能减退（Lved 67.8mm，Lves 52.7mm，LA：44.1mm，EF 43.7%），二尖瓣后叶瓣环钙化伴反流Ⅰ度，主动脉硬化（Ao：31.0mm），主动脉瓣关闭不全（反流Ⅱ度），三尖瓣反流Ⅰ度伴肺动脉高压（轻度，35mmHg）

46天后出院，嘱患者注意低盐饮食，适当运动，保持乐观向上的心态。建议继续托拉塞米、吲达帕胺缓释片、苯磺酸氨氯地平、坎地沙坦、螺内酯、华法林、比索洛尔等治疗，2周1次门诊随访，每月查1次INR。在达干体重后托拉塞米逐渐减量为5mg 2次/周，根据每天体重和症状调整利尿剂使用频率。

患者坚持每天服用上述药物，症状逐渐消失，目前能自如上下7层楼，复查NT-proBNP 965pg/ml，UCG示左室内径逐渐减小，射血分数逐渐恢复正常（EF 66.9%，图2，图4）；每月监测INR在2.0左右。

图4 2013年7月12日超声心动图

左房室增大，左室壁增厚，右房增大（Lved 60.1mm，Lves 37.4mm，LA：40.5mm，EF 66.9%），主动脉硬化（Ao：30.3mm），主动脉瓣钙化并反流Ⅱ度，二尖瓣后叶瓣环钙化，三尖瓣后叶瓣环钙化，三尖瓣反流Ⅲ度伴肺动脉高压（轻度，39mmHg）