患者男性，91岁，因“剑突下胀痛5日，发热3日”2011年3月3日入院。入院5天前患者无明显诱因安静状态下出现剑突下疼痛，伴出汗，无胸背及上肢痛，无恶心呕吐，含服硝酸甘油共3次，于20分钟后逐渐缓解，急诊查肌钙蛋白T（TnT）、心肌酶正常，D-二聚体361ng/ml，心电图无明显ST-T缺血改变。之后未再发作剑突下疼痛，但感剑突下憋闷，伴腹胀。3天前出现夜间发热，体温最高38℃，无畏寒、寒战，日间体温可降至正常。无头痛及头晕；无明显咳嗽、咳痰，咯血及痰中带血；无呕血、黑便及腹泻；无皮肤黄染及尿色加深；无腰痛及肉眼血尿。为进一步诊治入院。

既往史：冠心病史14年，服用阿司匹林；脑供血不足病史17年；高血压25年服用氨氯地平、比索洛尔，血压120～140/60～80mmHg，近2个月因血压偏低（100/60mmHg左右），停用氨氯地平；血脂异常20余年，应用辛伐他汀治疗；2008年血管B超提示多动脉粥样硬化（双颈、双下肢）；糖耐量异常2年余；痛风病史6年；2008年因注射疫苗后反应性关节炎、结膜炎，胸膜炎诊为不完全型Reiter综合征，经治疗已愈；轻度贫血3年；前列腺增生10余年；否认肝炎、结核等传染病史；无烟酒嗜好；否认特殊家族病史。

入院查体：T 37.5℃，R 18次/分，P 80次/分，BP 150/90mmHg，神清，无明显贫血貌，皮肤巩膜无黄染，唇甲无发绀，颈静脉无怒张及颈动脉异常搏动，双肺底偶闻少许湿啰音，心界向左扩大，HR 80次/分，律齐，主动脉瓣第一听诊区闻及3/6级收缩期杂音，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，右季肋部轻压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音7～8次/分，未闻血管杂音，双下肢不肿，双侧足背动脉减弱，双桡动脉搏动对称。

辅助检查：

血常规：WBC 5.15×10⁹/L，N 76.51%，Hb 95g/L，PLT 158×10⁹/L。

尿常规：RBC 2～4/HP。

便常规：棕色软便，镜检未见红白细胞，潜血阴性。

TnT<0.1ng/ml。

血淀粉酶：28U/L，尿淀粉酶：42U/L。

凝血功能：PT 12.4秒，APTT 39.3秒，FIB 4.77g/L，D-二聚体488ng/ml。

心电图：窦性心律，Ⅲ导联病理性Q波，V₃～V₆ ST段压低0.05～0.1mV，左室高电压。

超声心动图：双房扩大、主动脉瓣钙化、主动脉瓣上血流速度快、主动脉瓣反流（中）、二尖瓣、三尖瓣反流（轻）、升主动脉扩张（3.7cm）；室壁运动正常，LVEF 58%。

胸部X线片（图1）：主动脉迂曲，纵隔增宽，双肺门增大，心影饱满。

图1 胸部X线片

主动脉迂曲，纵隔增宽，双肺门增大，心影饱满

腹部B超：肝胆脾胰未见明显异常，右肾囊肿（7.1cm×5.2cm）。

立位腹平片：胸膜增厚，左侧膈面抬高，未见液气平面。

入院后根据心电图、心肌酶、TnT、超声心动图、心肌显像、血气分析、肺通气/灌注显像，血常规、生化检查、腹部平片及B超等检查排除急性冠状动脉综合征、肺栓塞、急腹症等。入院后仍腹胀，持续发热，体温37.7～38.9℃，血白细胞及中性粒细胞、降钙素原（PCT）不高，不支持细菌感染，结合胸部X线片有纵隔增宽，超声心动图升主动脉增宽（3.7cm），需除外主动脉夹层，行腹主动脉B超，提示腹主动脉夹层伴假腔内血栓形成；胸腹主动脉CTA（图2）：升主动脉明显增宽，最宽处直径约8cm；其根部见线状低密度内膜片影向上延伸至主动脉弓，将升主动脉分成真假两个腔，其内见对比剂充盈。主动脉弓（头臂干与左颈总动脉间、左颈总动脉根部）内见线状低密度内膜片影向下螺旋状延伸，将主动脉弓及降主动脉分成真假两个腔，真腔减小并可见对比剂影，假腔较大，自降主动脉层面始假腔内见软组织密度影，未见对比剂充盈。其破口位于双肾下极水平（肠系膜下动脉上方，距双侧肾动脉约1cm）。降主动脉走行迂曲，局部可见管壁钙化斑内移。腹腔干、肠系膜上动脉及左侧肾动脉由真腔发出；右肾动脉充盈欠佳，部分由真腔发出；肠系膜下动脉未见受累。诊断为：主动脉夹层Stanford A型。

即予限制活动，适当镇静，降压，控制心率治疗，病情逐渐稳定，上腹胀减轻，发病第11天体温恢复正常。心外科专家会诊，考虑高龄，基础疾病多，手术风险大，建议继续内科治疗。严格控制血压心率，入院第20天复查腹主动脉B超，病变无进一步扩大，病情相对稳定，于3月31日出院。

随访3年余，病情稳定，能耐受轻体力活动，血压控制在110～120/60～70mmHg。

图2 胸腹主动脉CTA