患者男性，74岁，因“发作性晕厥、心前区不适4天”入院。患者4天前凌晨于家中突然出现意识丧失，持续时间不详，醒后自觉周身乏力，持续心前区不适。此后8小时内再发意识丧失3次，2次伴尿失禁。急送当地医院测血压70/50mmHg，cTNI 4.96ng/ml，CK-MB 22.95ng/ml，诊断为急性心肌梗死。给予抗凝、抗血小板、扩张冠状动脉、调脂、降糖药物保守治疗，在当地医院住院4天，患者仍有静息性胸闷发作，并有夜间阵发性呼吸困难。为进一步诊疗转诊至我院。入院后患者仍有夜间阵发性呼吸困难，发作时使用吗啡、利尿剂、血管扩张药物治疗后可缓解，考虑为左心功能不全。

既往史：吸烟50年，每日约20支。慢性支气管炎病史30年。糖尿病史13年，现应用胰岛素（诺和灵30R，早22U，晚20U）治疗。高血压史6年，最高血压220/110mmHg，药物治疗。

入院辅助检查：BP 120/80mmHg，双肺底可闻及湿啰音，心率71次/分，心律齐，未闻及杂音。

心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，T波倒置，完全性右束支传导阻滞（图1）。

图1 心电图

Ⅱ，Ⅲ，aVF导联病理性Q波，T波倒置，完全性右束支传导阻滞

超声心动图示LVEF 40%，LVDD 50mm，左室前壁下1/2至心尖、下壁基底至中间段心肌变薄，运动及增厚率减低。

入院诊断：1.非ST段抬高急性心肌梗死 心功能Ⅲ级（Killip分级）；2.高血压3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.慢性支气管炎。

入院风险评估：

缺血风险评估：GRACE评分示院内死亡得分226分，死亡或心肌梗死得分326分，院内死亡风险28%，死亡或心肌梗死风险40%，属极高危（图2）。出血风险评估：CRUSADE评分38分，院内大出血事件风险8.6%，属中危（图3）。

图2 GRACE评分结果

图3 CRUSADE评分结果

为明确患者冠状动脉病变情况，并决定后续治疗方案，于患者入院3天后行冠状动脉造影示：左主干合并三支病变。左主干末端狭窄50%，前降支近中段弥漫性病变狭窄最重90%，回旋支中段弥漫性狭窄最重90%，右冠状动脉近中段弥漫性病变狭窄最重90%，右冠状动脉远端后三叉前狭窄70%（图4，图5）。

图4 左冠状动脉造影

图5 右冠状动脉造影

冠状动脉造影结果进行SYNTAX评分为36分。根据SYNTAX研究结果，该患者行冠状动脉旁路移植手术的临床预后优于介入治疗。请心脏外科主任会诊，根据患者临床特征，EuroScoreⅡ评分计算外科围术期死亡风险为20.98%，风险极高，心外科拒绝行外科手术。

会诊后决定行内科介入治疗，分次手术。第一次介入治疗前降支为靶血管，手术器材指引导管：6F EBU 3.5，导丝：BMW，球囊：2.0mm×20mm Voyager，2.5mm×15mm NC Sprinter，支架：2.5mm×33mm Firebird2（图6，图7）。手术时间30分钟，术中使用造影剂30ml。

图6 前降支介入术前

图7 前降支介入术后

患者介入治疗术后心绞痛症状消失，可进行轻度体力活动，心功能逐渐恢复。1个月后复查超声心动图左室射血分数为55%。第二次介入治疗以右冠状动脉为靶血管。手术器材指引导管：6F JR 4.0，导丝：BMW，球囊：2.5mm×20mm Voyager，3.5mm×9mm NC Sprinter，支架：3.5mm×33mm Firebird2（图8，图9）。手术时间45分钟，术中使用造影剂80ml。

图8 右冠状动脉介入术前

图9 右冠状动脉介入术后