患者男性，91岁，因“反复胸闷、心悸20余年，加剧10天”于2013年4月26日入院。患者无明显诱因起病，多于劳累时出现，持续1～3分钟，伴心悸，服用速效救心丸或自行缓解，每年发作1～4次，曾查心电图示ST-T改变；超声心动图：左室壁增厚伴左室舒张功能减退，主动脉瓣钙化性狭窄（轻度）伴反流Ⅰ度，二尖瓣轻度钙化，左室舒张末期横径（LVED）52.2mm，射血分数（EF）57.5%。诊断“冠心病、稳定型心绞痛”，日常用药为“麝香保心丸、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪”。平素上3楼稍感气促。10天前无明显诱因胸闷发作频率增加，休息时亦可发作，约每天发作4～6次，性质、程度同前，多为夜间出现，每次持续1～3分钟，服用“速效救心丸”可缓解，门诊查心电图：ST-T改变，以“冠心病、不稳定型心绞痛”收入院。

既往史：“高血压、多发腔隙性脑梗死”病史10年，平时服用“苯磺酸氨氯地平2.5mg每日1次”，2年前出现血肌酐升高（140μmol/L），考虑“高血压肾病”，对症治疗后肌酐降至正常。糖尿病史2年，服用“伏格列波糖”治疗，未监测血糖。“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿”病史6年。既往曾有两次服用“氯吡格雷”后出现消化道大出血，目前未服用抗血小板药物。既往曾服用“他汀类药物”出现进行性转氨酶升高，故目前未服用“他汀类”调脂药。有“阿司匹林、磺胺类药物、苯巴比妥”过敏史。无烟酒嗜好史。

入院查体：BP 112/64mmHg，神志清楚，颈静脉无怒张，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。心率58次/分，律齐，A₂>P₂，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。

入院时辅助检查：多次查心肌酶学正常，肌钙蛋白T定量正常，肌钙蛋白Ⅰ轻度升高：0.101ng/ml↑，脑钠肽N末端前体片段（NT-proBNP）1836pg/ml↑；胆固醇4.41mmol/L，低密度脂蛋白3.1mmol/L，肝肾功能正常。

心电图：V₅～V₆ ST段轻度压低，T波低平、双向或倒置，入院次日心电图提示ST-T改变明显减轻（图1、图2）。

图1 心电图 （2013年4月26日）

V₅～V₆ ST段轻度压低，T波低平、双向或倒置

图2 心电图 （2013年4月27日）

ST段压低、T波倒置较前改善

超声心动图：左房增大、左室壁增厚；升主动脉内径增宽、主动脉硬化；主动脉瓣钙化，狭窄（中度）伴反流Ⅰ度；二尖瓣瓣环钙化伴二尖瓣反流Ⅰ度；三尖瓣反流0～Ⅰ度伴肺动脉高压（轻度）；左室舒张功能减退，LVED 53.1mm，EF 57.7%。

入院诊断：1.冠心病 急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛），心功能Ⅱ级；2.高血压（极高危）；3.多发腔隙性脑梗死；4.慢性肾脏病3期；5.2型糖尿病；6.慢性阻塞性肺疾病。

入院后反复发作心绞痛，由于患者91岁高龄、阿司匹林过敏史、两次使用氯吡格雷后消化道大出血、肾功能不全病史，经与家属沟通，暂不使用抗血小板药物，不行冠状动脉CTA、冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）及经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneous coronary intervention，PCI）等；多次测心率偏慢，休息时多为55～60次/分，暂未给β-受体阻滞剂；予瑞舒伐他汀、低分子肝素、小剂量呋塞米、尼可地尔、硝酸甘油或单硝酸异山梨酯、兰索拉唑等治疗后症状好转，但仍反复发作。

5月24日晚间上厕所后出现剧烈胸闷气促，予心电监护及硝酸甘油、呋塞米、吗啡等处理。20分钟后突然出现面色发绀、神志不清，立即予以胸外心脏按压、肾上腺素静脉注射、气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗后恢复稳定的自主心律；立即予冰帽保护脑细胞，复苏后继续低分子肝素（达肝素钠）抗凝、瑞舒伐他汀调脂等治疗。

经积极抢救，患者于复苏后8天停用多巴胺，BP 104～146/58～75mmHg、心率76～90次/分、尿量1650～2200ml，于插管后9天拔除气管插管、顺利脱机。心肌酶于7天后渐回落至正常（表1），肌钙蛋白Ⅰ（14小时达高峰50ng/ml）、NT-proBNP（3天后达高峰>35000pg/ml）于治疗后也逐步下降。

表1 心肌酶学动态变化

表1（续） 心肌酶学动态变化

注：CKMB：肌酸激酶同工酶；CK：肌酸激酶；LDH：乳酸脱氢酶；AST：谷草转氨酶；TnI：肌钙蛋白Ⅰ；^＊：心脏骤停后10分钟

在密切监测下予达肝素钠5000单位每日2次皮下注射，2周后改为5000单位每日1次，并增加氯吡格雷25mg每日1次，两者联用6天后出现肉眼血尿，停用低分子肝素，继续用氯吡格雷25mg每日1次；查ADP抑制率22.2%后将氯吡格雷增加到50mg每日1次。

动态观察心电图：Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₃～V₆ ST段压低0.05～0.45mV，T波倒置；或者表现为：Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₄～V₉ ST段压低0.05～0.35mV，T波低平、双向或倒置（图3、图4，表2）。复苏后30小时出现阵发性心房颤动，心室率100～120次/分，复苏48小时在维持基础血压下开始加用酒石酸美托洛尔12.5mg每日2次，复苏后10天血压进一步稳定后改为酒石酸美托洛尔25mg每日2次，并联用培哚普利2mg每日1次。

图3 心电图 （2013年5月24日20：48，心脏骤停前7分钟）

Ⅰ、aVL、V₅～V₆ ST段压低 （0.05～0.2mV），T波倒置

图4 心电图 （2013年5月26日）

Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₄～V₉ ST段压低 （0.05～0.35mV），T波低平、双向或倒置

表2 心电图动态变化

注：^＃心脏骤停前7分钟；^＃＃心肺复苏成功后14分钟

复苏后心脏超声提示左心室前壁、心尖部阶段性运动减弱，左心射血分数最低30%，动态变化详见表3。

表3 超声心动图动态变化

继续瑞舒伐他汀调脂，检测胆固醇3.61～3.71mmol/L，LDL 1.99～2.56mmol/L。

曾先后合并肺部双重感染（细菌+真菌）、Ⅱ型呼吸衰竭、阵发性心房颤动、急性心功能不全、上消化道出血、肠道霉菌感染、肉眼血尿、谵妄状态、痛风急性发作、贫血、低白蛋白、高渗状态等，均给以治疗后好转。

心脏骤停复苏成功后1个月出院，出院时患者神志清楚，胸闷、心悸症状减轻，血压102～122/57～65mmHg，心率58～75次/分，律齐。出院后继续氯吡格雷、瑞舒伐他汀、酒石酸美托洛尔、螺内酯等治疗，出院时血压偏低，未用培哚普利，定期随访。