患者女性，71岁。因“反复胸闷，胸痛3年，加重1天”于2013年9月6日入院。患者无诱因出现胸闷、胸痛，外院冠状动脉造影示：左主干末端狭窄80%，前降支开口狭窄80%，回旋支开口狭窄90%，右冠近端狭窄50%，诊断为冠心病，不稳定型心绞痛。行冠状动脉动脉旁路移植术（主动脉-前降支，主动脉-对角支）并规律服用阿司匹林、他汀类及硝酸酯类等药物，症状明显减轻。3个月前再次出现胸闷、胸痛，冠状动脉CTA提示冠状动脉近端中重度狭窄（估计狭窄程度>75%），左主干管壁不规则并钙化，管腔中度狭窄（估计狭窄程度50%～75%），回旋支管壁不规则，可见钙化影，管腔重度狭窄（估计狭窄程度>75%），升主动脉-前降支桥血管闭塞，主动脉-对角支通畅，予以治疗，具体不祥，1天前因上述症状加重收住院。

既往史：20年前诊断为高血压，最高180/100mmHg，口服“依那普利、苯磺酸氨氯地平及琥珀酸美托洛尔缓释片”等药物治疗，血压110～130/70～85mmHg。10年前发现血脂高，予以“普伐他汀钠、吉非罗齐”等药物治疗，血脂控制不详。无糖尿病。

入院查体：血压120/78mmHg，颈软，双侧甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率78次/分，各瓣膜听诊区未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。入院时心电图见图1。

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 冠状动脉旁路移植术后；2.高血压病3级（极高危）；3.高脂血症。

图1 入院时心电图

入院后给抗血小板、降血压、降血脂、扩张冠状动脉等治疗。辅助检查结果如下：

肌酐96.4μmol/L，甘油三酯4.92mmol/L，肝功能、电解质及心肌酶均正常。

超声心动图：CABG术后，双心房增大，三尖瓣中度反流，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。

2013年9月9日冠状动脉造影示：左主干末端狭窄约80%，前降支开口狭窄80%，回旋支及钝缘支中段狭窄99%，钝缘支粗大，右冠管壁近端狭窄60%。根据造影结果建议行CABG术，请心外科会诊拒绝第二次CABG术，征得患者知情同意后拟对回旋支行PCI术，但导丝无法通过钝缘支病变远端，术后肌酐114.9μmol/L，肌钙蛋白1.81ng/ml（高于正常参考值）。术后心电图见图2。多次查心肌酶及肌钙蛋白均高于正常，超声心动图示：左室下后壁节段性室壁运动异常，双心房增大。考虑介入损伤冠状动脉致心肌梗死，给静滴硝酸异山梨酯、替罗非班及肝素等治疗，症状不缓解，2013年9月13日血肌钙蛋白3.04ng/ml，置入主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP），同时持续静脉应用肝素维持，患者症状明显缓解，9月17日肌钙蛋白升至6.15ng/ml，考虑与手术相关的心肌梗死，予抗血小板、抗凝等治疗；血小板由184×10⁹/L下降至54×10⁹/L（9月28日），予输注血小板等治疗，在撤除IABP后恢复正常；于2013年9月18日合并肺部感染，最高体温38.9℃，白细胞最高17.32×10⁹/L（9月27日），先后应用头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南西司他汀钠+利奈唑胺、替考拉宁、哌拉西林钠他唑巴坦钠等治疗，并应用无创呼吸机改善通气，肺部感染治愈。10月2日病情好转，10月5日撤除IABP，10月7日下地活动，10月21日出院，随访至今坚持用药治疗，无不适。

图2 PCI术后反复出现心绞痛时的心电图