患者男性，79岁，因“发现血压升高40年，气促8年，加重3天”于2013年2月18日入院。患者40年前体检发现血压高，心电图示“左室高电压”，后诊断“高血压”但未规则服药，仅于血压升高时服用“尼群地平”。20年前起规律服用“氨氯地平”，血压140～150/70～90mmHg。8年前因血压控制欠佳且出现上3层楼梯气促，最高血压180/ 110mmHg，降压方案调整为“氨氯地平、缬沙坦、螺内酯、呋塞米”，血压100～160/60～90mmHg。无阵发性头痛、心悸、出汗、脸色苍白等。4年前在外院查冠状动脉造影示“未达到冠状动脉粥样硬化性心脏病标准”。3天前，无明显诱因出现气促加剧，时有胸闷不适，自测血压180/110mmHg，休息后无明显缓解，门诊测血压180/100mmHg，心电图示“左室高电压”，以“高血压、高血压性心脏病”入院。起病以来，饮食、精神、睡眠佳，大便正常，体重无明显下降，夜尿1～2次。

既往史：有“2型糖尿病、双侧额顶叶多发腔梗、甲状腺功能减退症、前列腺增生、空肠平滑肌瘤切除术后、胆囊切除术后、阑尾切除术后”等病史，无吸烟、酗酒史，个人史、家族史无特殊。

入院查体：体重84kg，身高170cm，腰围91cm。BMI 29.07kg/m²。T 36.5℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 160/90mmHg，神志清，步行入院。浅表淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。无满月脸、水牛背。颈软，颈静脉无怒张。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音清，双下肺闻及少许湿啰音，未闻及明显干啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐。上腹正中偏右可见一竖形陈旧性手术瘢痕，约20cm。腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。膝腱反射正常，巴氏征阴性。

辅助检查：

血生化：甘油三酯1.18mmol/L，胆固醇4.84mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.52mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.69mmol/L，血尿酸450μmol/L，肝肾功能正常。

NT-proBNP：56pg/ml。

糖化血红蛋白：6.2%。

超敏C反应蛋白：<0.20mg/L。

甲状腺功能：正常。

24小时尿尿酸：3618μmol/24h（1490～4460μmol/24h）。

心电图：ST段改变。

超声心动图：室间隔增厚伴左室舒张功能减退（LVED 45.7mm，LVES 29.6mm，LVPW 9.5mm，IVS 11.5mm，EF 64.6%，LVM 195.7g）。

颈部血管彩超：右侧颈动脉内中膜增厚。

腹部B超：右肾囊肿，左肾结石，腹主动脉粥样硬化。

头颅、肾上腺MR：双侧额顶叶多发腔梗及缺血灶；脑萎缩、动脉硬化性脑白质改变；双侧肾上腺增粗，考虑良性增生；右肾多发囊肿。

冠状动脉CTA：右冠状动脉近中段轻度狭窄伴钙化斑及软斑（约狭窄10%～30%）。左前降支近段轻～中度狭窄伴钙化斑及软斑块 （约狭窄30%～60%）。

肺功能：①轻度限制性通气功能障碍；②小气道明显阻塞性病变；③弥散功能轻度减退；④气道阻力基本正常。

动脉弹性功能监测无明显异常。

患者诉近年来出现坐位及站位时血压明显高于卧位20～30mmHg，伴有头晕症状。住院期间立卧位血压监测结果见表1，发现患者体位由卧位变换为立位时血压值迅速升高。

表1 患者血压水平 （选取治疗方案调整前1周及治疗方案调整后2周记录）

注：①加用美托洛尔、停利尿剂；②加用多沙唑嗪

为进一步鉴别诊断，进行了如下的检查：

血皮质醇（8：00）：405.84nmol/L。

醛固酮（卧位）：103.73pg/ml；醛固酮 （站立2小时）：566.74pg/ml；24小时尿醛固酮17.13μg/24h。

肾素活性：2830pg/（ml·h）［正常值：560～2800pg/（ml·h）］。

血管紧张素Ⅱ测定：76.23pg/ml（正常值：29.0～71.6pg/ml）。

尿VMA：阴性。

诊断：1.高血压直立性高血压；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.2型糖尿病；4.双侧额顶叶多发腔隙性脑梗死；5.双侧肾上腺良性增生；6.甲状腺功能减退症；7.脂肪肝；8.右肾囊肿；9.左肾结石；10.前列腺增生；11.腹主动脉粥样硬化；12.空肠平滑肌瘤切除术后；13.胆囊切除术后；14.阑尾切除术后；15.老年肺气肿。

患者由卧位变换为直立体位后收缩压升高≥20mmHg（最高相差30mmHg），舒张压升高≥10mmHg（最高相差20mmHg），根据患者的临床表现，肾素活性基本正常、结合其他指标和肾上腺素MR等结果，排除嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症和库欣综合征，故考虑为直立性高血压。给予调整降压方案，停用利尿剂，加用α-受体阻滞剂甲磺酸多沙唑嗪（4mg每天1次）及琥珀酸美托洛尔（23.75mg每天1次）治疗。降压方案调整10天后血压降至目标水平（降压方案调整前后动态血压结果见表2和表3），患者症状明显好转，无明显气促，体位变换时从卧位到立位也无头晕，卧立位血压逐渐基本相同。

降压方案调整前Holter：窦性心动过缓，偶发房性期前收缩，室性期前收缩1次，ST段压低，T波低平或倒置。平均心率55次/分。

降压方案调整后Holter：窦性心律、偶发房性期前收缩（有时成对出现）、ST段低平，T波低平，平均心率63次/分。

表2 降压方案调整前24小时动态血压

表3 降压方案调整后24小时动态血压

出院后随访至今，血压达标，卧立位血压无明显差别，无头晕气促等症状。坚持服用氨氯地平、缬沙坦、甲磺酸多沙唑嗪、美托洛尔、阿司匹林、左甲状腺素片、阿托伐他汀、格列奇特、罗格列酮等药物。