患者女性，86岁，因“上腹不适、恶心1天”入院。入院1天前患者晚餐进食龙虾刺身及芥末后出现症状，无呕吐、腹痛及腹泻，无发热，服小檗碱0.3g无效，急查血白细胞 18.29×10⁹/L、中性粒细胞 91.6%、血红蛋白 123g/L、血小板计数 303×10⁹/L，ECG：一度房室传导阻滞，无ST-T动态演变，为进一步诊治入院。

既往史：高血压病、冠状动脉粥样硬化、老年退行性心瓣膜病、2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高甘油三酯血症、高尿酸血症、慢性骨髓增殖性疾病伴肝脾增大（平素白细胞14.42×10⁹/L、中性粒细胞86.6%、血红蛋白 125g/L、血小板（480×10⁹/L～500×10⁹/L）、陈旧性肺结核、慢性胃炎、脑膜瘤、颈椎病、骨关节病等病史，曾行胃息肉钳除术、回盲瓣及直肠增生性息肉钳除术，否认药物过敏史。

入院查体：T 36.0℃、RR 20次/分、BP 121/71mmHg。神志清，自主体位，皮肤黏膜无苍白及黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝肋下约3cm，剑下5cm，脾肋下约2cm，质中，移动性浊音（-），肠鸣音2次/分。双下肢不肿，右侧足背动脉搏动稍弱。

入院辅助检查：

血常规：白细胞28.01×10⁹/L↑，中性粒细胞92.4%↑。

生化：AST 92U/L↑、LDH 875U/L↑、HBDH 828U/L↑，血肌酐、电解质、淀粉酶正常。

便常规（最初两次）：可见红、白细胞中量/HP，潜血（+）。

便细菌、真菌及难辨梭菌培养及毒素A测定均为阴性。

腹部B超：肝大、脾大、右肾小囊肿。

诊断：急性胃肠炎，不除外缺血性肠病。

予莫西沙星及甲硝唑抗感染、禁食、补液、止泻、调节肠道菌群等对症支持治疗，入院当晚感腹胀、排便困难，体温正常，予通便治疗后自解稀便及少量胶冻样黏液血便，症状渐好转，体温仅有2天达37.2℃。入院次日出现右手手掌肿胀及掌心、小鱼际侧疼痛，握拳受限，右手小鱼际处可见皮肤红斑及波动感，3日后右手中央及示指红肿、触痛未改善，予对症处理后好转。应用抗生素7天后停用。

入院当晚及入院第8天患者两次发作胸闷、气短及喘息，两肺可闻及湿啰音及哮鸣音，血气分析示低氧血症，TNT阴性，NT-proBNP最高9725ng/ml，心电图示窦性心动过速及阵发房颤、阵发房性心动过速，胸部X线片提示肺淤血、肺水肿、双侧胸腔积液，诊断急性左心衰，为明确病因多次复查超声心动图（入院第1天、第8天、第16天）提示：老年瓣膜退行性病变、主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻）、二尖瓣环钙化、二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻～中），估测肺动脉收缩压21～62mmHg，左室收缩功能正常，LVEF 67%～68%，左室舒张功能减低。考虑患者高龄、既往高血压病、糖尿病、左室舒张功能减低，此次入院后因感染、补液、心律失常等诱因导致急性左心衰（舒张性心衰），予以吸氧、严格限制入量、加强利尿、吗啡、重组人脑利钠肽减轻肺水肿并改善心功能、单硝酸异山梨酯扩张血管、地尔硫䓬及美托洛尔控制心室率、纠正心律失常及螺内酯抑制心室重构等积极治疗后心衰纠正，心功能显著改善，但仍有乏力、体弱及进食欠佳等表现。

心衰次日（入院第9天，停抗生素后2天）心功能好转，但体温升至38℃，血白细胞28.91×10⁹/L，N 89.3%，Hb 136g/L、PLT 547×10⁹/L，尿糖50mg/dl，PCT 0.13ng/ml，CRP 0.96mg/dl，自身免疫性抗体及ANCA等基本阴性，给头孢米诺钠抗感染4天效果欠佳，改为比阿培南后体温逐渐下降，仍感乏力明显。入院第23天复查血常规WBC 23.54×10⁹/L，N 89.7%，降钙素原 0.1ng/ml，考虑患者体温已正常4天，比阿培南已应用10天，予以停用。

入院第24天夜间（停用抗生素36小时）患者再次发热，体温最高38.3℃，血常规WBC 27.5×10⁹/L，N 92.2%，Hb 123g/L、PLT 476×10⁹/L，痰真菌培养丝状真菌，胸部X线片两肺间质肺水肿，心功能不全有所加重，双侧胸腔积液（少～中量），给予头孢他啶、甲硝唑联合卡泊芬净抗感染治疗，同时留取血培养。

入院第25天凌晨患者突发意识丧失、呼吸浅慢及血压下降，查体双侧瞳孔不等大，左侧4～4.5mm，右侧2mm，对光反应消失，四肢瘫痪，双下肢病理反射阳性，紧急给予气管插管及呼吸机辅助呼吸、多巴胺及去甲肾上腺素升压等处理，急查头颅CT显示：左侧颞叶脑实质内新鲜大量出血并血肿形成，血肿破入脑室内及蛛网膜下腔，左侧脑室体部、第三脑室、双侧脑室后角及脑池系统积血，中线结构明显受压右移，出血总量约150ml，右侧顶骨椭圆形低密度影，考虑蛛网膜颗粒可能，超声心动图较前比较主动脉瓣反流较前加重，为中-重度关闭不全，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常LVEF 60%，血培养回报阳性为粪肠球菌（D群），降钙素原4.18ng/ml，NT-proBNP 11237ng/ml，凝血异常PT 17.4S、AT 54.8%、INR 1.44、纤维蛋白原5.32g/L、APTT 32.4秒、TT 14.9秒、D-Dimmer 4453.9ng/ml。予甘露醇降颅压、利尿、替加环素抗感染、升压等积极治疗，患者仍昏迷、低血压及持续高热，体温38～39.7℃，入院第26日再次复查超声心动图提示主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全（中～重）、估测肺动脉收缩压34mmHg、左室舒张功能减低、左室收缩功能正常LVEF 65%，血白细胞16.08×10⁹/L，N 89.3%，Hb 100g/L、PLT 312×10⁹/L，诊断为急性感染性心内膜炎、急性左心衰、心律失常、败血症、感染中毒性休克、急性大面积脑出血。

根据血培养细菌药物敏感结果继续予以替加环素联合替考拉宁抗感染及间断冰毯物理降温，呼吸机辅助呼吸，静脉多巴胺、去甲肾上腺素维持血压、输血、补液、利尿等对症支持治疗。患者意识无改善，体温36.8～38.8℃，血压仍偏低，逐渐出现血三系下降、PT、INR延长、血尿、肝、肾功能明显异常、严重低蛋白血症、电解质紊乱、高尿酸血症、严重代谢性酸中毒等。入院第30天上午患者病情加重，心率减慢与房扑2∶1、房颤及窦性心动过速等交替出现，血压下降、血氧饱和度测不出，多次给予血管活性药物静脉推注及持续泵入仍不能维持血压及心率，当日夜间患者自主呼吸及心律消失，宣布临床死亡。