患者男性，79岁。因“间断发热、腹胀2个月”于2014年5月20日入院。患者起病无诱因，体温38～39.0℃，伴干咳、食欲减退、消瘦、肌肉关节痛，体重减轻8kg，自服“阿奇霉素0.5g 2次/日”及中成药效果欠佳，以“发热待查”入院。

既往史：主动脉瓣异种生物瓣膜置换术后9年、高血压10年、腔隙性脑梗死7年、2型糖尿病7年。

入院查体：体温37.3℃，心率100次/分，呼吸20次/分，血压130/68mmHg，神志清，无贫血貌，营养一般，全身皮肤黏膜无皮疹及瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，胸部可见纵行长约12cm陈旧性手术瘢痕，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后辅助检查：

血常规：白细胞14.1×10⁹/L↑，中性粒细胞80.3%↑，血红蛋白130g/L；

C反应蛋白：206mg/L↑；血沉41mm/第1h↑；降钙素原0.21ng/ml。

尿蛋白（++）。

血生化：葡萄糖8.53mmol/L，羟丁酸脱氢酶244U/L，乳酸脱氢酶320U/L。

血培养连续2次均为屎肠球菌，对青霉素、喹诺酮、万古霉素、庆大霉素、链霉素均敏感。

便常规，自身免疫抗体，甲乙丙肝，HIV初步筛查，甲状腺功能，肺炎支原体，抗“O”+类风湿，结核DNA，梅毒三项，肥达反应，呼吸道病毒感染检测均正常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

心脏超声：主动脉瓣置换术后，未见明确异常（图1）。

腹部超声：脾脏形态大小未见明显异常，包膜光滑，完整，实质回声欠均匀，内未见异常（图2）。

图1 入院超声心动图结果

主动脉瓣为人工瓣，瓣架固定，瓣叶启闭灵活，瓣周未见异常回声附着，余各瓣膜形态结构未见异常，主动脉瓣向前血流速度最大约为3.9m/s，最大压差约为61mmHg

图2 入院常规腹部彩超结果

脾脏形态大小未见明显异常，包膜光滑，完整，实质回声欠均匀，内未见异常

肺部CT：右肺上叶尖段陈旧性结核，心脏瓣膜置换术后改变。

病情变化：住院第9天患者突发言语不清，左侧肢体麻木无力，腹痛，症状持续不缓解。影像学检查提示脾梗死（图3），双侧外囊区、基底节区、左侧额叶区腔隙性脑梗死。心脏超声考虑人工瓣狭窄，二尖瓣少量反流（图4）。

图3 第9天腹部彩超结果

脾厚约5.2cm，包膜光滑，完整，实质回声欠均匀，于下极实质见约7.9cm×3.9cm的低回声，边界欠清晰，CDFI：低回声内部未见明确血流信号。脾大、脾内异常低回声考虑梗死

图4 入院9天超声心动图结果

主动脉瓣为人工瓣，瓣架固定，瓣叶毛糙，开放受限，瓣周未见明确异常回声附着，余瓣膜形态未见异常，主动脉瓣人工瓣位前向后血流速度最大约4.1m/s，最大压差约为69mmHg提示：主动脉瓣置换术后考虑人工瓣膜狭窄

诊断：1.高度可疑感染性心内膜炎；2.主动脉瓣异种生物瓣膜置换术；3.脾梗死；4.脑梗死；5.高血压病；6.2型糖尿病。

治疗方案：给予万古霉素0.5g 1次/12小时+哌拉西林他唑巴坦4.5g 1次/8小时连续应用30天，并给予阿司匹林、波立维抗血小板等治疗，体温正常出院。

再次入院（第94天）：出院后间断发热2个月，体温37.8～38.5℃，伴颈背部肌肉疼痛，于2014年8月19日再次收住入院。

入院查体：体温38.0℃，血压130/80mmHg，心率90次/分，呼吸22次/分，双肺呼吸音粗，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期3/6级粗糙吹风样杂音呈递增递减型，向颈部传导。

入院辅助检查：本次入院连续3次血培养均为屎肠球菌，对万古霉素、庆大霉素、链霉素均敏感。心脏超声：主动脉瓣置换术后，生物瓣轻中度狭窄并轻度关闭不全，主动脉瓣生物瓣呈团块状，EF 54%（图5）。腹部B超示：脾大（图6）。

图5 入院94天超声心动图结果

主动脉瓣为人工瓣，瓣架固定，瓣叶增厚，呈团块状，瓣周未见明确异常回声附着，余各瓣膜形态结构未见异常主动脉瓣人工瓣向前血流速度最大约为3.3m/s，平均压差约25mmHg，且可见少量反流信号。超声提示：主动脉瓣置换术后，生物瓣轻度狭窄并轻度关闭不全，主动脉瓣生物瓣呈团块状

图6 入院94天腹部彩超结果

脾脏光滑，完整，脾下缘实质回声不均匀形态

诊断：1.感染性心内膜炎；2.主动脉瓣膜（生物瓣）置换术后；3.主动脉瓣狭窄并关闭不全；4.脾梗死；5.脑梗死；6.高血压病；7.2型糖尿病。

治疗方案：给予万古霉素0.5g 1次/12小时抗感染治疗10天，同时给阿司匹林肠溶片100mg/d，阿托伐他汀钙片20mg/d，厄贝沙坦片150mg/d、胰岛素等治疗。再次入院后第12天抢救无效死亡。