患者女性，62岁，因“间断咳嗽、气短8个月，加重1个月，发热4天”于2013年4月8日入院。患者于2012年8月无诱因出现间断咳嗽，偶咳少量白色黏痰，无咯血。伴气短、胸闷，活动后为著。咳嗽时左上腹钝痛。伴腹胀，进食后加重。当地医院胸部CT“右肺下叶背段小空腔形成”。抗感染治疗后症状缓解。此后仍间断出现上述症状，自服抗“感冒”药或抗生素治疗有效。2013年3月胸部CT“两肺上叶及下叶背段肺结核，并左肺下叶感染”，心脏超声“肺动脉高压（轻度），左室收缩功能正常，舒张功能减低，余未见明显异常”。多次痰涂片未找到抗酸杆菌。予以头孢哌酮舒巴坦治疗后咳嗽、气短稍缓解。2013年4月4日起出现午后发热，每次持续约3～4小时，最高体温38.9℃，伴多汗，偶有寒战。当地医院抗感染治疗效果欠佳。患者自发病以来精神、饮食、睡眠欠佳，近10日未解大便，小便基本正常，体重减轻约10kg。

既往史：2003年10月患“甲状腺功能亢进症”，服“甲巯咪唑”约7年，2012年8月因“甲状腺功能减退”服“左甲状腺素钠”2个月后复查甲状腺功能正常，停药后未再复查。

入院查体：T 38.1℃，P 93次/分，R 22次/分，BP 90/56mmHg。慢性病容，精神欠佳，睑结膜无苍白，扁桃体无肿大，口唇无发绀，甲状腺Ⅱ°肿大，无压痛，未闻及血管杂音。心、肺、腹部未查及异常体征，双下肢无水肿，神经系统未查及阳性体征。

入院后辅助检查：

血常规：白细胞5.28×10⁹/L，中性粒细胞百分比79.5%↑，淋巴细胞百分比14.4%，红细胞5.23×10¹²/L，血红蛋白154g/L，血小板177×10⁹/L。

血生化：天冬氨酸氨基转移酶83U/L↑、丙氨酸氨基转移酶62U/L↑，谷氨酰转肽酶228U/L↑，尿素氮 5.46mmol/L，肌酐 54μmol/L↓，血钾 3.04mmol/L↓，血钠125mmol/L↓，血氯89mmol/L↓。

凝血：抗凝血酶Ⅲ78%，D-二聚体5.86μg/ml↑，纤维蛋白原降解产物17.4μg/ml↑。

类风湿因子15.30IU/L↑，C反应蛋白83.40mg/L↑。

血沉、血脂、血糖、自身抗体、甲状腺功能、肿瘤标志物、尿常规、乙肝三系统、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体均正常，呼吸道病毒抗体（8项）均阴性。

胸部CT：双肺多发斑片、结节影，以双肺上叶及下叶背段为主，多考虑肺结核；纵隔及肺门多发淋巴结肿大，部分钙化；左侧胸腔积液，双侧胸膜增厚（图1）。

图1 胸部CT

双肺多发斑片及结节影、纵隔及肺门淋巴结肿大，部分钙化

心电图：双分支传导阻滞。

电子支气管镜检查：双肺各叶段支气管炎症性改变，支气管刷片及肺泡灌洗液涂片均未查到抗酸杆菌。

初步诊断：1.继发型肺结核（双肺）并感染？2.心律失常双分支传导阻滞；3.水电解质平衡紊乱 低钾、低钠、低氯血症；4.甲状腺功能亢进症治疗后。

入院后给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺试验性抗结核、头孢他啶联合阿米卡星抗感染及纠正水电解质紊乱治疗1周后患者仍持续发热，体温38～39.5℃，为排除药物热可能，停抗生素及抗结核药物。停药后仍有发热，查体右上腹压痛，墨菲征阳性。行腹部B超示胆囊炎症并泥沙样结石。于住院第9日给头孢哌酮舒巴坦联合奥硝唑加强抗感染治疗，第11日恢复四联抗结核治疗。当晚患者胸闷、气短加重，伴心慌。查体：血压125/54mmHg，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肺闻及散在湿啰音。急查心肌酶正常，脑钠肽8606ng/L↑；动脉血气示pH 7.494↑，PCO₂ 24.4mmHg↓，PO₂ 39mmHg↓，SO₂ 79%↓，考虑急性左心功能不全，不排外急性肺

栓塞。予面罩吸氧3L/min、毛花苷丙、呋塞米静脉注射，硝酸甘油静脉滴注，1小时后胸闷、气短、心慌改善，心率降至108次/分，双下肺湿啰音消失。次日行CT肺动脉造影未见明显肺血栓栓塞征象。心脏超声：双房轻度增大，升主动脉硬化伴瓣钙化，肺动脉瓣、二、三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（中度）。

住院第13日晨起进食后再次突发胸闷、气短、心慌加重，心率170～220次/分，呼吸35次/分，血压80/56mmHg，指氧饱和度74%，急诊心电图：宽QRS波心动过速，考虑房扑（2∶1），给予西地兰静脉注射约半小时后心率115次/分，呼吸19次/分，血压99/64mmHg，指氧饱和度90%，房扑转为窦性心律。之后继续应用毛花苷丙和呋塞米，同时维持原方案抗感染、抗结核治疗，患者病情较平稳，但体温无明显下降。

住院第16日进食后突然出现上腹部疼痛，呈钝痛，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐、腹泻、呕血及黑便。查体：左上腹压痛、反跳痛，无肌紧张。急诊超声及CT示脾梗死、胆囊炎、腹膜后多发淋巴结肿大、左心室近心尖部血栓（图2、图3）。明确诊断为左心室血栓、急性左心功能不全、阵发性房扑、急性脾梗死。给予低分子肝素4250IU皮下注射每12小时1次，华法林2.5mg每天1次抗凝治疗3天后，INR由1.46升至2.81，停用低分子肝素。同时按需口服双氯芬酸钠止痛，继续利尿纠正心衰，抗结核、减弱抗感染力度（换为头孢他啶）治疗。

图2 上腹部增强CT

左心室血栓、脾梗死 （箭头所示）

图3 心脏超声

A.左心室血栓 （箭头所示）；B.左心室血栓消失

住院第22日，患者体温高峰开始下降，发热时续时间缩短，波动于36.8～38.1℃，咳嗽、气短逐渐缓解，腹痛减轻。

住院第28日复查心脏彩超示左心室血栓消失（图3），第29日CT引导下经皮肺穿刺活检病理结果回报：小灶型干酪样坏死组织，周围包裹上皮样细胞、多核巨细胞，伴间质、纤维组织增生，慢性炎性细胞浸润。抗酸染色找到抗酸杆菌（图4）。

图4 肺活检病理

A.干酪样坏死 （箭头所示）；B.抗酸杆菌 （箭头所示）

出院后继续四联抗结核治疗，同时口服华法林（据INR结果调整剂量）。抗凝治疗3个月后患者腹痛消失，当地医院复查腹部B超脾梗死消失，停用华法林。抗结核治疗1年后咳嗽、气短症状消失，复查胸部CT肺部斑片影消失，停用抗结核药。随访至今患者未诉特殊不适。

出院诊断：1.继发型肺结核（双肺）涂阴初治并感染呼吸衰竭Ⅰ型；2.左心室血栓急性左心功能不全阵发性心房扑动；3.急性脾梗死；4.水电解质平衡紊乱 低钾、低钠、低氯血症；5.慢性胆囊炎急性发作；6.甲状腺功能亢进症治疗后。

本病例在积极抗结核、抗感染的基础上给予抗凝治疗后，患者发热、气短、心慌及腹痛症状明显减轻，复查左心室血栓消失，脾梗死消退，治疗效果良好。考虑与同时系统抗结核治疗后患者结核病得到控制、终止了凝血功能异常的始动因素密不可分。对于本病例，我们及时发现病情变化，检查得当、治疗积极，经随访，患者抗结核治疗1年后已停药，现病情平稳，一般状态良好。