患者女性，84岁。因“发热、咳嗽、咳痰、胸闷、喘息3天，加重8小时”于2012年2月19日入院。患者于受凉后起病，咳白色黏痰，痰多不易咳出，伴鼻塞、流涕、胸闷、气喘、乏力，最初尚能平卧，言语流利，体温最高37.6℃，社区医院给予口服“感冒药”，效果不佳，8小时前再次到社区医院按“慢性支气管炎急性发作”给予“氨茶碱250mg、复方氨基酸500ml”静滴、“双黄连口服液”口服，输液1小时后，胸闷、喘息加重，痰鸣音明显，不能平卧，端坐位稍缓解，言语断断续续，双下肢水肿明显，急诊来院途中给予口服“呋塞米片”1片。发病来，神志清，精神差，无尿2天，大便干，自服“番泻叶”，效果不明显，体重无法测量。

既往史：2型糖尿病25年，目前应用“重组人胰岛素注射液30R早20U晚18U”，空腹血糖10mmol/L。5年前发现肾功能异常，饮食上控制蛋白质摄入，血肌酐进行性升高，2年前发现双下肢水肿，间断口服“呋塞米片、果味钾”，双下肢水肿进行性加重，昼轻夜重；冠心病病史40年，现口服“阿司匹林片、复方丹参滴丸、通心络胶囊”；高血压病史40年，最高190/90mmHg，口服“厄贝沙坦片、氨氯地平片”控制在150/80mmHg；“胃食管反流病”病史10年，现口服“奥美拉唑、维酶素片”，效果可；9年前因“子宫脱垂”行“子宫切除术”；脑梗死病史5年，左下肢瘫痪；压力性尿失禁病史2年，间断留置尿管；内痔1年，未治疗。

查体：T 36.0℃，P 104次/分，R 26次/分，BP 182/87mmHg，端坐位，痛苦面容。全身皮肤色素沉着，温度正常，皮肤弹性差。全身浅表淋巴结无肿大。眼睑水肿，结膜苍白，无充血，口唇发绀，伸舌无偏斜，喉部可闻及痰鸣音。双肺听诊呼吸音粗，可闻及呼气相痰鸣音及哮鸣音，双肺底少量湿啰音，语音共振增强。心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。膀胱叩诊浊音，肠鸣音4次/分。左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅳ级，双下肢中重度指凹性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：1.慢性支气管肺炎急性发作；2.冠心病急性心功能不全 心功能NYHAⅣ级；3.2型糖尿病并肾功能失代偿期；4.高血压3级（极高危）；5.脑梗死后遗症左下肢瘫痪；6.胃食管反流病；7.压力性尿失禁；8.子宫切除术后；9.内痔。

入院后辅助检查：

血常规：白细胞10.6×10⁹/L↑，中性粒细胞79.5%↑，红细胞2.71×10¹²/L↓，血红蛋白66g/L↓。

生化：血糖 8.9mmol/L↑；血钾 5.82mmol/L↑；血钠 123.1mmol/L↓；血肌酐263μmol/L↑；血脑利钠肽（BNP）：803pg/ml↑。

ECG：窦性心动过速。

超声：高血压性心脏病，左室舒张功能下降；左肾轻度积水，脂肪肝；未见胸腹腔积液。

给予吸氧，心电监护，纠正电解质紊乱，给予呋塞米利尿、硝酸甘油扩张冠状动脉、头孢曲松钠抗感染、多索茶碱解痉、氨溴索祛痰、降压、胰岛素泵降糖、奥美拉唑抑制胃酸分泌、低分子肝素皮下注射防止下肢静脉血栓形成，连续应用白蛋白纠正低蛋白及免疫球蛋白增加免疫力、碳酸氢钠溶液漱口防止二重感染等支持治疗，血糖控制在8mmol/L左右，血压控制于120～130/60～70mmHg。

第一次病情变化：入院第14天患者出现昏睡，血钠114mmol/L↓，血氯77mmol/L↓，血钾5.6mmol/L；最低血糖4.6mmol/L；头颅CT：多发脑梗死；MRI：①双侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧丘脑及脑桥多发腔隙性脑梗死；②双侧额顶叶脑白质脱髓鞘；③脑萎缩。考虑患者低钠性脑病，同时血糖偏低，重度贫血，陈旧性脑梗死等基础疾病，均可加重意识障碍。请肾内科会诊后考虑床旁超滤，改善肾功能，纠正电解质失衡，改善脑供血供氧，与家属协商后家属表示暂保守治疗。在继续利尿、扩张冠状动脉、降压等治疗基础上，留置胃管口服盐水补钠，停用胰岛素泵，予高渗糖静滴改善低血糖，神经节苷脂、血塞通静滴营养脑细胞、改善循环治疗，同时予血浆、悬浮红细胞应用，并间断给予促红细胞生成素，补充铁剂、B族维生素纠正贫血。3天后患者意识恢复。

第二次病情变化：入院后第26天再次出现嗜睡，夜间烦躁，血肌酐进行性升高，最高484.1μmol/L↑，血钾进行性升高，最高6.3mmol/L↑；血气分析示：代谢性酸中毒。考虑患者嗜睡为肾性脑病表现，与肾功能恶化有关，立即给予床旁超滤改善肾功能，同时补充胶体，尽量缩短超滤时间，密切监测患者心肺功能，防止心肺功能衰竭。床旁超滤两天后患者意识恢复，血肌酐下降，血钾正常。

第三次病情变化：入院后35天患者突然出现房颤，心室率最高160次/分，暂停超滤透析，考虑患者肾功能差，予小剂量毛花苷丙强心及小剂量镇静药物应用，8小时后转复窦性。后间断超滤透析3次，继续利尿、降压、降糖、扩张冠状动脉、营养心肌等治疗，监测血常规、肾功能、电解质等变化。

住院60天后患者精神逐渐好转，睡眠质量改善。血红细胞3.61×10¹²/L，血红蛋白99g/L，血小板173×10⁹/L；空腹血糖8mmol/L左右，餐后2小时血糖12mmol/L左右；血压125～130/75～80mmHg，最终患者病情稳定，康复出院。