患者男性，91岁，于2014年7月23日因“头部外伤22小时”入院。患者不慎摔倒后出现头面部挫裂伤，无意识丧失、肢体活动障碍及恶心、呕吐。行清创缝合术并行CT检查提示左侧颧骨、上颌骨、眶壁多发骨折，头面部头皮下血肿，颅内蛛网膜下腔出血。予留置深静脉导管补液、抗感染、镇静治疗。因肺栓塞长期口服华法林抗凝，故分次给予维生素K₁ 50mg纠正凝血异常，7月23日晨复查凝血象正常，但因头部CT提示蛛网膜下腔出血量增多，为进一步诊治收住院。伤后未经口进食，睡眠差，留置尿管，未解大便。

既往史：2013年9月行肺通气/灌注显像诊断左肺上叶尖后段、右肺中叶外侧段亚肺段肺栓塞，长期华法林抗凝治疗，INR在2左右。2型糖尿病史10年，口服伏格列波糖，血糖控制好。冠心病史8年，长期服用阿司匹林等药物控制，症状稳定。近2年来血肌酐升高，诊断为慢性肾功能不全，CKD4期。曾有急性胃黏膜损伤，上消化道出血史。有双上肺陈旧结核、肺气肿、肺间质纤维化病史。否认药物及食物过敏史。

入院查体：神志清，精神差，平卧位，查体合作，定向力，记忆力正常。全身皮肤可见散在瘀斑，左额面部肿胀发青，敷料覆盖。左眼睑肿，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。张口困难，伸舌居中。颈抵抗（+），颏下二指。四肢肌力正常，肌张力略低，腱反射低，巴氏征（-），Kernig征（+）。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律不齐，可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无P₂亢进。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。双下肢不肿。

入院诊断：1.急性闭合性颅脑损伤；2.蛛网膜下腔出血（-H 2级）；3.颅骨骨折（多发）；4.头面部皮下血肿。

入院后血压192/90mmHg，T 39℃，予尼膜同防脑血管痉挛、降压、头孢米诺抗感染及呋塞米适当利尿治疗。7月25日精神好转，T 36.5～38.3℃，生命体征稳定，神志清，言语可，略烦躁，颜面部淤青范围扩大，但张力较低，头颅CT示蛛网膜下腔出血稍有加重，脑室中线未见移位。

辅助检查：

血常规：WBC 7.99×10⁹/L，Neu 83.8%↑，Hb 93g/L↓，PLT 71×10⁹/L↓。

血生化：肌酐124μmol/L↑，尿素氮10.2mmol/L↑，CK 146U/L，淀粉酶86U/L，BNP 2925pg/ml↑。肝酶、LDH均正常，心肌酶阴性。

尿常规正常。

ECG：窦性心律，房性期前收缩，交界性逸搏，冠状动脉供血不足，左室高电压。

胸部X线片未见明显异常（图1）。

图1 入院前 （7月22日）胸部X线片未见异常

7月26日患者躁动、呼吸困难，脉氧饱和度80%。胸部X线片示：右肺纹理较前粗多，右中上肺野中外带及下肺野内带新见斑片模糊影，考虑炎症，吸入性可能（图2）。复查血象升高，血CK 2025U/L↑。动脉血气：pH 7.521↑，PCO₂ 21.4mmHg↓，PO₂ 57.9mmHg↓，BE-5mmol/L↓。为加强对G⁺球菌的覆盖，故将头孢米诺改为替加环素，予储氧面罩吸氧，SO₂ 90%～95%。

图2 7月26日复查胸部X线片

右肺纹理较前粗多，右中上肺野中外带及下肺野内带新见斑片模糊影

7月27日患者仍气促，躁动明显，SO₂ 80%～90%。复查血常规：WBC 19.06×10⁹/L↑，Neu 89.3%↑，Hb 92g/L↓，PLT 107×10⁹/L，生化示：AST 124.8U/L↑，DBIL 14.6μmol/L，Cre 144μmol/L↑，urea 24.2mmol/L↑，CK 4213U/L↑，LDH 620U/L↑，HBDH 460U/L↑。胸部X线片示：右下肺片状阴影明显增多，左肺野新出现斑片状模糊影（图3）。超声评估肺动脉压较前升高60mmHg↑。BNP 1780pg/ml↑。考虑患者Ⅰ型呼吸衰竭可能由急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）引起，不除外合并心衰。故给予BiPAP无创呼吸机辅助通气，吸氧浓度FiO₂ 100%，SpO₂ 92%～96%，加用丙种球蛋白、生长抑素，同时给抑酸、保肝等治疗。因合并代谢性酸中毒给碳酸氢钠350ml静滴后代谢性酸中毒纠正，仍留有轻度呼吸性碱中毒。全天共入量2830ml，尿量1930ml，共使用呋塞米20mg及特苏尼20mg。

图3 7月27日复查胸部X线片

右下肺片状阴影明显增多，左肺野新出现斑片状模糊影

7月28日晨患者仍躁动，外周SO₂下降至85%，呼吸急促，R 30～40次/分，SpO₂ 90%↓。复查血常规WBC 10.56×10⁹/L↑，Neu 88.7%↑，Hb 104g/L，PLT 108×10⁹/L，生化：AST 209.2U/L↑，ALT 74.1U/L↑，DBIL 21.8μmol/L↑，Cr 176μmol/L↑，Urea 33.9mmol/L↑，CK 7528U/L↑，LDH 946U/L↑，HBDH 691U/L↑。复查胸部X线片显示双肺浸润影较前进一步增加（图4）。考虑横纹肌溶解、慢性肾功能不全急性加重及ARDS，予禁食、大量补液、利尿治疗。征得家属同意在镇静后予纤支镜引导下经口气管插管。呼吸机模式AC，潮气量320ml，f 20次/分，FiO₂ 1.0，因SO₂持续<80%改为BiPAP模式，SO₂维持在85%～90%之间。此后患者昏迷，顽固性低氧血症，血压逐渐降至BP 100/50mmHg，尿少。行血滤，积极药物治疗无效于次日死亡。

图4 7月28日复查胸部X线片

双肺浸润影较前进一步增加

死亡原因考虑为ARDS，重症肺炎，横纹肌溶解，急性肾损伤，急性闭合性颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，多发颅骨骨折，头面部皮下血肿。

尸检证实患者存在肺部感染，以右肺为主，同时可见弥漫性的肺泡损伤及广泛的肺部透明膜形成，病理上可诊断为弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）（图5），故其重症肺炎及ARDS的诊断经病理确认成立。

图5 尸检病理

弥漫性的肺泡损伤及广泛的肺部透明膜形成