患者男性，80岁，因“间断咳嗽、咳痰10年，加重伴喘憋5天”于2010年10月入北京协和医院老年示范病房。患者间断咳嗽、咳痰10年。2年前诊断“慢性阻塞性肺病”。5天来咳黄黏痰，并有明显喘憋，夜间可平卧，否认发热。既往有“高血压”10年，“冠心病”3年，“慢性肾功能不全”1年。无药物过敏史。吸烟50年·包。妻3年前因“脑梗死”去世；无子女，现与侄子一起生活。

患者近1年来多室内活动，行走不稳，手杖助行；生活需家人照料；家属诉其记忆力差，曾走失；偶有尿便失禁。2天来答不切题、睡眠倒错、有幻觉，进食差，排尿排便正常。

用药史：不能管理用药，间断应用单硝酸异山梨酯（依姆多）、盐酸贝那普利（洛汀新）、酒石酸美托洛尔（倍他乐克）、阿司匹林、叶酸、复方α-酮酸片（开同）和碳酸钙D₃片（具体剂量不详）。

查体：BP 150/80mmHg，P 84次/分，RR 24次/分，S0₂ 92%（室氧）。消瘦，BMI 15kg/m²，喘息貌，查体欠配合，答不切题，地点、人物和时间定向力障碍，计算力下降。双肺痰鸣音，呼气相延长，心音低，律齐。腹部（-）。下肢无水肿，四肢肌肉萎缩，肌力、肌张力正常，双侧Babinski征（-）。

辅助检查：胸部X线：肺气肿，右下肺多个小片状阴影，肺纹理粗重。CCr 30ml/min。

入院诊断：1.慢性阻塞性肺病合并肺部感染；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.高血压；4.慢性肾功能不全；5.谵妄；6.营养不良；7.痴呆？

控制肺部感染，营养支持，慢性肾衰的非透析替代治疗，以及冠心病二级预防。对于这位老年慢性病患者，除了疾病治疗之外，通过全面老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）发现患者存在下列问题：

1.谵妄

患者有睡眠节律异常、注意力不集中、有幻觉，定向力障碍，考虑存在谵妄，谵妄的发生考虑与基础神经系统功能衰退、低氧、感染、脱水等多种危险因素有关，予积极治疗原发病的同时，进行谵妄相关的认知行为治疗（纠正脱水、充分的营养支持、恢复定向力治疗等）。

2.痴呆

患者记忆力差，有走失史，不能管理自己用药，日常生活能力差，考虑可能存在痴呆，向家属交代，谵妄缓解后，再进行MMSE等评估，明确其认知功能损害程度。并对患者家属进行痴呆患者日常生活照护相关宣教。

3.营养不良、肌少症、衰弱及日常生活能力下降

BMI 15kg/m²，四肢肌肉萎缩，扶杖行走，考虑营养不良、骨骼肌减少和衰弱明确。在予口服营养剂补充的同时，要处理其他相关因素，如患者牙齿残缺，需要配义齿；患者不能做饭，甚至忘记按时进食，需要备餐和提醒用餐，保证足够的营养摄入。日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）评分4分，工具性日常生活活动能力（instrumental activity of daily living，IADL）0分，生活不能自理，需要陪伴和照顾，保证日常生活和个人的基本需求能得到满足。

4.跌倒高风险

进行防跌倒宣教，适当锻炼，居住环境进行防跌倒改造。

5.多重用药

患者多种慢性病，需要长期服用多种药物，但患者认知功能下降，不能管理用药；活动不便，不能自己去看病随诊和取药，向患者家属交代，需要照料者为患者提供相应帮助。

6.社会支持差

患者无子女，有一侄子但工作繁忙，不能照顾患者，鉴于患者有稳定的退休金，建议患者雇用居家护工或送长期照料机构养老。

出院后每月随访1次，随访1年，患者营养状态改善，功能维持尚好，未再来急诊或住院。