胰漏是胰十二指肠切除术术后主要并发症之一，其发生率在10%左右，是导致术后腹腔内出血和患者死亡的常见原因。此处我们报道一例术后出现胰漏伴腹腔内出血患者的治疗经过，以供分享处理该严重术后并发症的经验。

患者，男，59岁，以“皮肤巩膜黄染2⁺周”于2015年12月30日入院。

患者2周前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸嗳气，近期体重无明显下降。既往病史无特殊。

体格检查：一般情况良好，皮肤巩膜明显黄染，腹部无阳性体征。

实验室检查：肝功：TB156.5μmol/L，DB129.9μmol/L，余肿瘤标志物、血常规、肾功能、凝血功能、乙肝五项均正常。

腹部CT检查：肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管末端壶腹部可见结节影突向十二指肠腔内，考虑肿瘤性病变可能性大（图1）。

诊断：梗阻性黄疸，十二指肠乳头癌可能性大

图1 CT提示胆总管末端壶腹部可见结节影突向十二指肠腔内

术中见：肝脏淤胆明显，全肝未见包块，胆囊肿大，胆总管明显增粗，胃、小肠、大肠未见明显异常。

切断胃网膜右血管及胃右血管，靠近胃窦部切断胃；在胰腺下缘找到肠系膜上静脉；骨骼化肝总动脉、肝固有动脉，离断胃十二指肠动脉；游离胆囊、胆总管、十二指肠环及胰头，距Treitz韧带15cm切断空肠。于肠系膜上静脉及门静脉前方及右侧切断胰腺颈部（图2）；完全显露并游离肠系膜上静脉及门静脉，紧靠肠系膜上动脉切除胰腺钩突，靠近肝门部切断肝总管，整块移除标本。

于结肠后行胰管对黏膜端-侧吻合，胰管内置支撑引流；胆-肠行端-侧吻合，吻合口置T形管引流；以切割吻合器行胃前壁空肠侧-侧吻合。于胰肠吻合口、胆肠吻合口置引流管各一根（图3）。

手术历时11小时20分钟，术中出血350ml，未输血及血浆，术后病理：十二指肠乳头癌。

图2 离断胰腺颈部

图3 术后引流管及T形管位置

（一）并发症的发现

术后第10天患者腹腔引流液查淀粉酶>25 200U/L，血常规：WBC 12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例77.6%，但患者无腹痛腹胀，无发热，胃肠道功能恢复可，根据国际胰漏研究小组定义，胰漏程度为 A级，于是嘱患者开始恢复流质饮食，至术后第24天嘱患者保留腹腔引流管和T形引流管出院。

术后第28天患者出现剧烈腹痛，腹腔引流管引出约200ml血性液体，再次入院。入院查体：生命体征平稳，上腹部压痛、反跳痛、伴肌紧张，查血常规：WBC 9.5×10⁹/L，Hb 129g/L，予保守治疗观察。术后第29天，患者腹腔引流管再次引流出约150ml血性液体，T形管引流口周围也有血性液体渗出，并出现发热，体温39℃，但生命体征尚平稳，查血常规：WBC 9.8×10⁹/L，Hb 74g/L。立即行腹部CT提示：肠壁增厚水肿，肠腔内见高密度肿块影，考虑血肿，未见造影剂溢出，提示无明显活动性出血，肝固有动脉有动脉瘤，大小约6mm，提示假性动脉瘤形成可能（图4）。

图4 CT提示肝固有动脉假性动脉瘤形成

（二）临床分析及决策

患者胰十二指肠切除术后迟发性出血诊断明确，结合患者术后第10天出现胰漏，考虑胰液腐蚀造成腹腔出血可能性大。出血主要以腹腔引流管引出血性液体为主要表现，无明显黑便及呕血，考虑消化道外出血为主；患者生命体征尚平稳，Hb下降<30g/L，根据国际胰腺外科学组定义，出血程度为B级。胰十二指肠切除术后出血常见的部位有胃十二指肠动脉残端、门静脉及肝动脉属支、肠系膜上静脉属支、肠系膜上动脉属支、胰肠吻合口、胆囊床、胃空肠吻合口。根据患者腹部CT检查及临床表现，考虑肝固有动脉假性动脉瘤破裂可能性大，出血暂时可能自止。

如何决定下一步处理方案？①继续保守观察：假性动脉瘤有再次出血风险，且可能因出血量大而丧失抢救机会；②手术探查：患者术后30天左右，腹腔内粘连重，目前出血可能自止，极可能无法找到明确出血点，且再次手术创伤对患者打击巨大；③血管造影（DSA）：该患者考虑假性动脉瘤破裂出血可能性大，DSA理论上有明确诊断并兼有抢救作用，且创伤小，安全性较高，但有研究认为DSA敏感性和特异性均较低，对胰十二指肠切除术后出血的诊疗价值有限。参考Asari对胰腺手术术后出血的回顾性研究及推荐的方案，我们最终选择行血管造影术。

（三）处理过程

患者急诊行股动脉腹腔动脉造影术，术中见肝固有动脉起始部有一直径约1.2cm动脉瘤，较CT提示的6mm增大，考虑再次出血可能性大，故行肝固有动脉栓塞术（图5）。

DSA术后继续予抗感染、保肝等治疗，患者没有出现肝功能衰竭等并发症，于术后第53天带管出院。

图5 肝固有动脉栓塞术前和术后股动脉腹腔动脉造影图

A.栓塞前；B.栓塞后

患者出院后未再出现腹痛及腹腔、消化道出血，现术后3个月，腹腔引流管及T形管已拔除，未见肿瘤复发。