胰十二指肠切除术，切除范围广、手术步骤繁琐、手术风险高，是外科极具挑战性的手术。术后感染发生率约5%，是术后严重并发症之一，而感染早期又不易发现，随着病情加重常导致全身炎症反应综合征，严重者可因脓毒血症、休克、多脏器功能不全综合征等而致死。导致腹腔感染的主要因素有消化道瘘（漏），消化液反流，术前放化疗，术前胆道引流，其他部位的感染诱发等。对患者的身心、经济都是巨大的负担；更是对手术医师的临床抉择、心理素质、医患沟通能力的全面考验。

患者，男，64岁，以“上腹部疼痛不适伴发热10天”入院。

10天前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，伴发热，体温高达38.6℃，无皮肤巩膜黄染，伴恶心呕吐，外院查MRCP提示胆总管下段结石，遂行ERCP提示胆总管下段见0.6cm×0.7cm占位影，取活检病理提示胆总管下段腺瘤样增生，伴高级别上皮内瘤变，术后给予抗感染治疗后体温基本正常，疼痛症状缓解。为进一步治疗，来我院就诊。

体格检查：神志清晰，精神较萎，皮肤巩膜无黄染，腹部软，无压痛，无反跳痛，无曲张静脉，双下肢无水肿。

实验室检查：WBC 3.54×10⁹/L，中性粒细胞比例58.3%，总胆红素12.7μmol/L，结合胆红素6.0μmol/L，γ-GT 165U/L，GPT 43IU/L，血淀粉酶108U/L；CA19-9 32.5U/ml。

ERCP（外院）：胆管扩张约1.3cm，下端见0.6cm×0.7cm占位，可见少量胶冻样物从胆管排出，并可见一软组织肿块并行活检。诊断：胆总管下端占位。

病理活检（我院会诊）：胆总管下段腺瘤样增生，伴高级别上皮内瘤变。

诊断：胆总管下段腺瘤伴高级别上皮内瘤变。

（一）手术过程

在全麻下行保留幽门的胰十二指肠切除，肝十二指肠韧带骨骼化清扫，腹膜后淋巴结清扫术。术中横断胆管时见墨绿色胆汁引出，其余脏器未见明显异常，整块切除胰头、十二指肠、胆囊、胆管及周围淋巴结（图1、图2），胰腺残端与空肠袢行端-侧套入吻合，吻合确实，距离胰肠吻合口10cm处胆管与空肠袢行间断全层缝合，距离胆肠吻合口50cm处行胃-肠袢端-侧吻合，在胃肠吻合口下方10cm处行肠-肠侧-侧吻合，肠-肠侧-侧吻合下方10cm处放置空肠造瘘管。手术时间160分钟，出血量200ml，无输血，术中补液1750ml，术后予以头孢美唑钠抗感染治疗。

图1 标本切除之后的手术野

图2 手术标本

术后病理：胆总管下段腺瘤样增生，伴高级别上皮内瘤变；十二指肠慢性溃疡，个别腺体中度上皮内瘤变；慢性胆囊炎。

（二）术后情况

患者术后4日通气，给予糖盐水空肠造瘘管注入；术后第5日给予肠内营养液支持，每日复查腹腔引流液淀粉酶和血淀粉酶均正常。术后7日拔出胃管，给予流质饮食。术后第9日出现恶心呕吐，呕吐物为墨绿色胃液，考虑胃排空障碍，予以胃肠减压，浓盐水洗胃，红霉素、多潘立酮促进胃动力，排空障碍逐步好转，并予以每日1500ml的肠内营养支持治疗。术后10日出现发热，体温38.2℃，血常规：WBC 9.46×10⁹/L，中性粒细胞比值87.3%，CRP 103.94mg/L，查胆汁和腹腔引流液培养提示阴沟肠杆菌，对头孢类和哌拉西林/他唑巴坦等均敏感。腹腔引流液淀粉酶正常，无异常消化液引出，复查B超和CT未见腹腔内明显积液（图3、图4）。考虑无消化道瘘出现。考虑发热原因为胆道感染和腹腔感染。

予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，继续抑酶、制酸、补液支持治疗，维持水电解质平衡，降温对症处理。术后13天后，仍有发热，最高38.5℃，血常规：WBC 9.15×10⁹/L，中性粒细胞比值86.6%，CRP 109.22mg/L，改注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠为比阿培南，并加用乌司他丁30万U静滴1次/日，体温逐步控制至正常。术后24天后，患者出现寒战、高热，体温最高39.5℃，T形管引流出墨绿色胆汁，每日约10ml，复查CT提示未见明显腹腔积液。血常规提示WBC 6.47×10⁹/L，中性粒细胞比值91.9%，CRP 81.52mg/L。查胆汁培养提示：溶血性葡萄球菌（MRS，β内酰胺酶阳性），仅对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、左氧氟沙星敏感，其余均耐药；查血培养提示：屎肠球菌，仅对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、左氧氟沙星敏感，其余均耐药；胰液培养提示：粪肠球菌和阴沟肠杆菌，粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、左氧氟沙星、利福平、青霉素、环丙沙星敏感；阴沟肠杆菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢曲松敏感。考虑其合并球菌感染，并且为耐药菌株，将比阿培南降阶梯为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠；加用替考拉宁抗感染；人免疫球蛋白5g/d；乌司他丁30万U，每日2次；继续肠内营养、白蛋白支持治疗，维持水电解质平衡。

图3 手术后复查的CT图像

图4 手术后复查的B超图像

术后28天患者体温趋于平稳，体温36.6℃，血常规：WBC 5.18×10⁹/L，中性粒细胞比值71.7%，CRP 11.36mg/L；复查B超未见腹腔积液；术后34天患者出院，出院后未再有发热、寒战等症状。