中段胰腺切除术由于尽量保留了正常胰腺，胰腺内外分泌功能得以最大限度保全，逐渐受到重视，并得到实践和推广。术后出血是中段胰腺切除术的常见并发症，是导致术后患者死亡的重要原因。因此，胰腺切除术后出血的预防、诊断和治疗仍是一个十分值得关注的问题。

患者，男性，60岁，因“进食后上腹部不适半年余”入院。

患者半年前进食后出现上腹部不适，于当地医院就诊，B超示：肝囊肿；胰腺内囊性肿块；主胰管轻度扩张；腹部CT示：胰腺颈部囊性占位，导管内乳头状黏液瘤（IPMN）可能；肝脏及左肾小囊肿；左肾结石。一月前患者症状加重，来我院查腹部CT示：胰体部囊性灶，考虑IPMN；肝多发小囊肿；双肾结石，为进一步治疗收治入院。

体格检查：神志清晰，精神佳，皮肤巩膜无黄染，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾均未及，未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查：腹部B超（2014年2月25日，外院）示：胰腺内囊性肿块（19mm×17mm），主胰管轻度扩张，肝囊肿。

腹部CT（2014年4月26日，本院）示：胰腺体部囊性灶（14mm× 24mm），考虑IPMN，肝脏多发囊肿，双肾结石（图1）。

初步诊断：胰腺导管内乳头状黏液瘤

图1 胰腺体部囊性灶，主胰管轻度扩张

入院后于2014年5月8日在全麻下手术，术中探查发现肿块位于胰腺颈体交界处，大小约为3cm×3cm，遂行中段胰腺切除术，快速病理提示为黏液性囊腺瘤（图2）。

图2 肿块位于胰腺颈体交界处，大小约为3cm×3cm

术后予抗感染、补液、抑酸等治疗，右侧双套管冲洗，左侧橡胶管引流。

术后病理提示：（胰腺）黏液性囊腺瘤。免疫病理：瘤细胞CK7阳性，Ki-67阳性（1%），CerbB-2阳性（2+），S-100神经阳性，CK20阴性（图3）。

图3 术后病理提示：（胰腺）黏液性囊腺瘤

A. HE；B. CerbB-2；C. CK7

术后第3天查引流液淀粉酶：14 210IU/L，更换左侧引流管为双套管并行冲洗，增加冲洗生理盐水量；术后第4天查引流液淀粉酶：12 280IU/L，考虑胰瘘，予生长抑素抑酶分泌、乌司他丁抑酶抗感染、营养支持等治疗。

术后第7天查腹部CT示：胰腺术后改变；肝多发小囊肿；双肾结石（图4）。

图4 术后7天，胰腺术后改变

术后第12天患者解黑便，查生化全套：白蛋白35.4g/L，血糖7.66mmol/L，前白蛋白140mg/L；血常规（五分类）：白细胞计数8.11×10⁹/L，中性粒细胞百分比0.787，血红蛋白135g/L，粪便隐血阳性。考虑消化道出血，予止血、监护等处理，密切观察患者病情变化。

术后第14天，患者坐位进食过程中突发意识不清，呼之不应，伴大汗，心率增快，脉压下降，测血压121/83mmHg。

查体：意识不清，贫血貌，脉搏摸不清，腹部平软，腹腔引流袋内见1500ml鲜红色血性液体，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。

予平卧后患者意识逐渐恢复，同时予面罩吸氧，止血药物、输血、扩容等对症处理，考虑患者系胰腺手术后胰瘘腐蚀血管导致大出血可能，行急诊剖腹探查术。术中探查发现：腹腔大量血性液体，脾血管破裂出血，予缝扎止血后，行脾切除术+胰体尾切除术+胃造瘘术。手术顺利，术中出血约3000ml。

术后第15天患者腹腔引流管中引流出200ml血性液体，并持续有血性引流液引出，心率增快，最快达145bpm，血压下降达70/45mmHg左右，CVP 2~3cmH₂O，考虑腹腔内再次出血；

急诊行DSA示腹腔干、胃左动脉、左侧膈动脉造影未见明显造影剂渗出及异常染色征象（图5）；至肠系膜上动脉分支远端见2cm×1.5cm假性动脉瘤形成，同时见门静脉早显征象（图6）；诊断为：肠系膜上动脉分支假性动脉瘤；动脉门静脉属支瘘可能。应用微导管反复尝试插入该分支血管栓塞，未成功。

再次急诊剖腹探查，术中见腹腔内有较多积血和凝血块，见原脾动静脉结扎止血处无出血。在横结肠系膜上有一根直径约1mm的血管有活动性出血，与DSA血管造影位置相符，予以缝扎止血，进一步详细探查整个腹腔未见明显出血点。

图5 DSA显示腹腔干、胃左动脉、左侧膈动脉无明显异常

图6 DSA显示肠系膜上动脉分支假性动脉瘤形成

术后继续给予止血、抑酸，抑酶、抗感染治疗，维持水电解质平衡等处理。10天顺利出院。