腹腔镜下脾切除术相对于传统的开腹脾切除，有创伤小，恢复快，住院时间短等优势。自1992年Delaitre等报道首例腹腔镜下脾切除术（larprosco-pic splenectomy，LS）后，目前LS已成为脾脏良性肿瘤和某些血液病的标准手术方法。但对于门静脉高压引起的脾大行腹腔镜手术，因其风险高，并发症多，目前仍有争议。以下我们通过一例少见的腹腔镜中转开腹脾切除术后出现胃瘘的病例来进一步认识。

患者，女，51岁，因“食欲缺乏、乏力4年余，间断呕吐咖啡色样液体2月”入院。

4余年前因乏力、厌食于外院就诊，行肝穿刺明确诊断为“自身免疫性肝病”，予泼尼松、熊去氧胆酸治疗后，以小剂量泼尼松（5mg）长期维持，辅以钙尔奇D纠正骨质疏松。近2月来，患者无明显诱因下多次出现呕吐咖啡色样液体，量少，无头晕心慌，无黑蒙晕厥，时有大便颜色暗黑，伴有腹胀，尿量较前稍有减少，查胃镜提示“食管胃底静脉曲张（轻、中度）”，上腹CT提示“肝硬化、脾大，腹膜后肿大淋巴结影伴少量腹腔积液”。既往有“糖尿病”病史，4年前因外伤行“肾外伤”手术治疗。

体格检查：神清，精神可，发育正常，满月脸，全身皮肤黏膜轻度黄染，未见瘀点瘀斑，可见肝掌，未见蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。心肺检查无异常。腹部膨隆，正中线偏左见20cm陈旧性手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，Murphy征（-），肝脏肋下两指，脾脏肋下三指，移动性浊音阴性。

实验室检查：血常规：三系降低WBC 1.42×10⁹/L，RBC 3.66×10¹²/ L，PLT 55×10⁹/L。肝功能：谷草转氨酶 60U/L，血沉 27mm/H；凝血：PT 15.10秒，APTT44.80秒，其余指标均在正常范围。

辅助检查：胃镜提示“食管胃底静脉曲张（轻、中度），门静脉高压性胃病”；上腹CT提示“肝硬化、脾大，腹膜后肿大淋巴结影伴少量腹腔积液”。B超：腹腔探查未见明显液性暗区，肝硬化可能，脾大。

诊断：

1. 上消化道出血

2. 食管胃底静脉曲张

3. 自身免疫性肝炎后肝硬化，脾大，脾功能亢进

4. 糖尿病。

（一）手术过程

术中探查发现肝大，表面呈结节状改变，质地较硬；脾淤血肿大，少量腹水。腹腔广泛粘连，超声刀止血效果不佳，术野不清，腹腔镜操作困难，遂改为开放手术。术中出血较多，出血约1000ml，输血4U，自体血回输450ml，血小板1个治疗单位。止血后于左膈下放置腹腔引流管一根，关腹。

术后病理示：（脾脏切除标本）脾脏红髓增生，白髓萎缩，血窦扩张，窦壁管化，局部梗死，符合脾亢改变；脾门见少量异位胰腺组织（图1）。

图1 术后病理检查

（二）术后情况

术后第一天出现发热，最高体温39.1℃，腹腔引流管引出180ml淡血性液体；之后几日连续发热（图2），然而腹腔引流量并不多，至第4天后几乎为零。由于术后持续高热，患者精神萎，进食少，始终诉中上腹不适。查体：腹软，无肌抵抗，中上腹有轻度压痛，无反跳痛。切口愈合好。查血Rt：WBC：21.1×10⁹/L，N：84.9%，PLT：598×10⁹/L，血培养阴性。此时考虑可能是脾切除术后腹腔感染引起的发热，予以第四代头孢+奥硝唑抗感染治疗。

图2 术后体温变化

（三）并发症的发现及处理

由于反复发热，术后第8天查腹部CT示（图3）：腹腔少量积液，双侧胸腔积液。此时考虑膈下积液导致感染，遂在B超定位下行左膈下积液穿刺引流术，抽出脓性液体约120ml，并送化验，结果显示：李凡他试验：++++，WBC细胞计数：6000/μl，红细胞++++。

图3 术后第8天查腹部CT

此后患者体温趋于正常2天，但是术后第11天，患者出现剧烈中上腹痛，伴寒战，发热，最高体温39.6℃，伴呃逆，无呕吐，无胸闷、胸痛，无呼吸困难。查体：腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，切口愈合好。复查血常规：WBC 24.80×10⁹/L，N 90.4%，HB 105g/L，血小板 631×10⁹/L；此时仍认为是腹腔感染导致的发热和腹痛，遂在B超定位下行左膈下积液穿刺引流术，抽出脓性液体约120ml，化验淀粉酶 8033U/L。穿刺后留置引流管，用的是胸外科做胸穿常用的导管，拔除了原来引流效果不佳的乳胶引流管，结合病理结果中见少量胰腺组织，考虑可能有胰漏，故在抗感染基础上加奥曲肽抑酶。同时为防止发生门静脉血栓，给予口服阿司匹林和双嘧达莫片。

针对胰漏并发症采取治疗后，引流液逐渐减少，由混浊变清，时有低热，认为病情向好的方向发展，但是于术后第25天时发现引流袋中有少量杂质，疑似食物残渣。遂行消化道造影，见胃部左后方有造影剂渗出（图4箭头所指处）。考虑有胃瘘可能。

图4 术后消化道造影，示胃部左后方有造影剂渗出（箭头所指处）

为明确诊断和治疗，行胃镜检查，见胃底部直径约1.0cm的瘘口形成，见大量脓液流出（图5）。胃瘘明确，并在胃镜下留置三腔营养管。于是按照胃穿孔的处理原则，禁食，给予脂肪乳、氨基酸等肠外营养支持，慢慢过渡到肠内营养，约10天后，患者体温完全正常，引流管几乎无液体引出，查腹部CT见胃瘘基本愈合，口服泛影葡胺，未见造影剂外渗腹腔（图6）。至此，术后45天，患者情况稳定，拔除腹腔引流管、空肠营养管，恢复正常饮食，顺利出院。随访3个月，无呕血、黑便等消化道出血表现，无发热、腹痛等感染征象。

图5 术后胃镜检查所见

图6 按胃瘘处理10天后腹部CT见胃瘘基本愈合，未见口服造影剂外渗腹腔