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已收藏腹痛待查在普外科门急诊较为常见，而肠梗阻是常见的外科急腹症之一。肠梗阻发病后，不但在肠管形态上和功能上发生改变，还可导致一系列全身性病理改变，严重时可危及患者的生命。随着病情的一波三折，多学科模式在疾病诊治方面体现了巨大的优势。
患者，男性，78岁，以“腹痛腹胀3天”于2015年1月急诊入院。
患者三天前无明显诱因下出现腹痛腹胀，为持续性疼痛伴阵发性加剧，无寒战发热，有恶心未呕吐，至当地医院行腹部立位平片示：肠梗阻，予以保守治疗未见明显好转，遂转至我院，急诊“肠梗阻”收入院。患者近3个月有大便习惯改变，稀便与便秘交替，无黏液脓血便，病程中未解大便，但有少量排气，小便量少，食纳减退，近2个月体重下降约5kg。患者3个月前行双侧腹股沟疝修补术，有高血压病史20余年，口服“卡托普利”、“尼群地平”，血压控制在140/80mmHg。
体格检查：T：36.5℃；P：98次/分；R：23次/分；Bp：110/70mmHg。神志清，精神萎，营养较差，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹部平软，未见Grey-Turner征和Cullen征，双侧腹股沟见手术瘢痕，右上腹部压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，Murphy征（-），移动性浊音（+），肠鸣音亢进，10次/分，肛门指诊未及肿块，指套无血染。
实验室检查：见表1。
表1 入院时的实验室检查结果
续表
入院时腹部立位平片：提示肠梗阻；腹部平扫CT（图1）：①肠梗阻、腹腔积液、腹膜后大片混合密度影，出血？占位？合并肠套叠？②胆囊炎、胆囊结石、胰腺密度不均匀、胰腺炎？③右侧胸腔少量积液。
◎图1
入院时影像学检查
入院诊断：1.肠梗阻 2. 胆囊炎伴胆囊结石
入院后行腹部增强CT（图2）提示：①左上腹动脉瘤合并破裂出血；②肠梗阻，大量腹水；③胆囊炎，胆囊结石；④双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全。
◎图2
入院后腹部增强CT
病情变化：患者在完成腹部增强CT返回科室后突发呼吸急促，面色苍白，心电监护示血压73/45mmHg，心率110次/分，腹胀伴腹部膨隆明显，急查血气分析示：Hb：62g/L，HCT20%，BE：-8.8mmol/L，行腹腔穿刺可抽出不凝血，立即予以补液、输血等抗休克治疗。
诊断：1.左上腹动脉瘤合并破裂出血 2.肠梗阻 3.胆囊炎、胆囊结石
治疗过程Ⅰ
我们选择急诊介入手术（图3）。
图3
腹腔干及其分支未见动脉瘤和造影剂外渗；肠系膜上动脉造影显示：左上腹见一动脉瘤，并可见造影剂外溢，由肠系膜上动脉第一分支供血
（一）介入手术过程
以3F微导管超选至供血动脉分支内，在透视下经微导管先栓塞直径为3mm的微弹簧圈三枚，再栓塞浓度约为10%的GLUBRAN胶约1ml，最后造影见动脉瘤及活动性出血消失。
（二）介入手术后情况
术后转ICU进一步治疗。心电监护示：窦性心律，心率91次/分，呼吸24次/分，血压80~83/ 47~54mmHg，SpO2 100%，体温35.8℃。血气：pH 6.947，PaCO2 43.5mmHg，PaO2 61mmHg，BE -23mmol/L，Na+ 127mmol/ L，K+ 5.7mmol/L，SaO2 73%，Hb未测出，Lac 12.2mmol/L。给予抗休克、输血等，气管插管、器官功能支持治疗等综合治疗措施。
介入术后21天脱呼吸机，25天转至普通病房。转出时情况（图4）：心率79~105次/分，呼吸12~28次/分，血压110~142/61~80mmHg，SpO2 98%~100%，体温36.0~36.7℃。神志清楚，呼吸平静，流质饮食，有肛门排气，少量宿便排出。腹部略膨隆，稍胀，无压痛、反跳痛及肌紧张。
转入普通病房后情况：出现不全性肠梗阻表现，腹胀，少量排气伴黏液便。肠镜检查（图5）。
图4
介入术后15天复查CT示：①肠系膜动脉分支动脉瘤栓塞术后改变，血肿较前吸收；②腹水盆腔积液较前吸收；③胆囊炎胆囊结石；④肠管明显扩张积气，内见气-液平面
图5
距肛门26cm可见乙状结肠一菜花样改变，表面质脆，易出血，环绕肠腔一周，肠腔狭窄，镜身无法通过，随后放入一1.8cm×1.8cm肠道支架
诊断：1.腹腔动脉瘤栓塞术后 2. 乙状结肠占位
治疗过程Ⅱ
结肠支架置入后，患者肠梗阻症状缓解，支架置入后11天行“乙状结肠癌根治术”（图6）。
图6 术中探查见局部肠管壁不规则增厚，未侵犯浆膜
术后病理：结肠腺癌，Ⅱ级，肿瘤范围8cm×3.5cm×0.8cm，肿瘤侵犯肠壁全层，下切缘未见癌残留，肠周淋巴结未见癌转移（0/8）。结肠癌分期为T3N0M0，ⅡA期。
术后恢复良好，术后6天拔除腹腔引流管，7天顺利出院。
