研究发现胰腺癌有嗜神经生长而沿神经束膜内侵袭扩散的特性，文献报道胰腺癌胰外神经侵犯率达64%~100%；神经侵犯与肿瘤位置、大小、组织学类型、淋巴结转移状况均无关系，是术后腹膜后复发的重要原因。患者主诉有上腹胀及后背部疼痛不适，考虑神经侵犯，从影像学上腹部增强CT及胰腺MRI上均提示肿瘤侵犯腹腔干，如不联合腹腔干切除，可能无法达到R0切除。

患者，男性，41岁，因“上腹部饱胀不适半年余，检查发现CA19-9升高半月”入院。

患者半年前无明显诱因出现上腹部饱胀不适，与进食无关，无季节性改变，未予以治疗及检查，半月前单位体检发现CA19-9>1200U/ml，进一步行上腹部增强CT及胰腺增强MRI检查发现胰颈占位，为进一步治疗来我院，门诊以“胰腺癌”收住院，病程中，患者食欲可，体重未减轻，大小便正常。

体格检查：神清，皮肤巩膜无黄染，腹平软，腹部未触及包块，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，直肠指诊未见异常。

既往史：发现血糖升高10天。

个人史：吸烟：10支/日，吸烟11年，戒烟10年；饮酒史：白酒，啤酒，1~2两/日，未戒酒。

家族史：父亲健在，母亲因“肺心病”去世，否认遗传病史。

实验室检查：

（1） 血常规：白细胞计数3.69×10¹²/L，中性粒细胞比值51%，血红蛋白125g/L。

（2） 肝功能：总胆红素12.8μmol/L，结合胆红素5.3μmol/L，白蛋白42g/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶12U/L。

（3） 凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血酶原时间42秒，INR 1.0。

（4） 肿瘤标志物CA19-9>1200U/ml，CEA3.4ng/L。

影像学检查：胰腺增强MRI：胰颈体部占位，胰腺癌伴腹膜后侵犯可能大，腹膜后淋巴结肿大（图1~图4）。

诊断：胰体癌侵犯腹腔干（Ⅲ期）

图1 T1WI图

图2 T2WI图（箭头所指为肿块位置）

图3 动脉期图

图4 门脉期图

手术过程

全麻后常规消毒铺巾，取上腹部正中切口，长18cm，依次切开皮肤，皮下，腹膜进腹；探查见肝脏色泽暗红，质地软，未见转移灶，胆囊、结肠、胃、脾脏、大网膜、空肠、回肠及盆腔未见转移灶。打开胃结肠韧带，探查见肿瘤位于胰腺颈体部，大小约4cm×3cm，向上侵犯腹腔干及肝总动脉根部，向后侵犯后腹膜。

继续沿胃结肠韧带分离，左侧至结肠脾曲，右侧至结肠肝曲，继续分离直至显露肠系膜上静脉；沿肠系膜上静脉左侧分离胰腺下缘，沿胰腺下缘向对侧分离，显露胰腺下缘；沿胰腺颈部上缘剥离胰腺被膜，显露肝总动脉，分离出胃十二指肠动脉根部，确认未受肿瘤侵犯。清扫第8组及第12组淋巴结；血管夹夹闭肝总动脉约3分钟，仔细触及肝固有动脉搏动良好；离断肝总动脉，缝扎后加固，再次从胰腺下缘于门静脉侧小心分离出胰后隧道，闭合离断胰腺颈部；将远端胰腺向左上方提起，显露肠系膜上静脉及脾静脉汇合部位，分离钳分离出脾静脉，予以离断后缝扎；向后方分离肠系膜上动脉左半侧神经丛，继续沿后腹膜间隙向左侧分离，向上分离可见肿瘤包绕腹腔干及周围神经丛，从腹腔干起始部位用血管阻断钳控制后，将腹腔干离断，缝扎后加固；继续向左侧分离，离断脾肾韧带，脾膈韧带，脾胃韧带，沿肾包膜向左侧分离肾前脂肪囊，直至将肿瘤完整移除。手术时间：180分钟，术中出血400ml，未输血。

术后病理：胰体尾加脾脏切除标本一个，胰体尾大小9.5cm×5.5cm×2.7cm，距胰腺切缘2cm见一肿物，大小3cm×3cm×2.5cm，切面灰白，实性，质硬，与周围组织分界不清。胰周找到淋巴结5枚，直径0.7~1cm。脾脏一个，大小8cm×3cm，切面暗红色，未见结节。第12组淋巴结1枚，直径1cm；第16组淋巴结2枚，直径0.5~0.8cm。

癌细胞立方、多角形、核大异型，排列成腺管状、筛孔状，浸润性生长并累及神经。胰腺切缘、脾脏未见癌组织。胰周（0/5）淋巴结未见癌转移。“第12组淋巴结”为脂肪组织，其内未见淋巴结及癌组织。“第16组淋巴结”为胰腺组织，未见癌组织。

诊断：（胰体）中分化导管腺癌。

患者术后肝功能较术前无明显变化，胃管引流淡黄色胃液，2天后拔除胃管进食。患者术后5天开始反复发热，最高达38.5℃，腹腔双套管更换成腹腔单管后，引流管周围可见黄褐色浓稠液体渗出，腹腔引流液淀粉酶升高，一直持续到术后12天，患者突发腹痛后腹腔引流管引流出大量鲜红色血性液体，急诊行剖腹探查术，术中发现肝总动脉残端破裂出血，予以血管缝线缝合妥善止血。手术时间2小时，术中予加压输血，血管活性药物维持血压，静脉快速补液等维持患者循环，术中可见腹腔内凝血块600g，术中出血500ml，输血400ml，血浆400ml。

术后予积极对症支持处理，二次手术后40天出院。

患者术后出现顽固性腹泻，早期每日水样便十余次，给予蒙脱石散剂、双歧杆菌等对症处理，症状稍缓解；出院后仍有类似症状发作，每日进食后即出现腹泻，呈糊状，目前口服洛哌丁胺对症处理。