胃癌根治术后并发症是导致患者围术期死亡的重要原因，其中胃癌根治术后吻合瘘是较严重的并发症，可由多种原因引起，发生率在3%~21%，处理不当将增加患者死亡风险及住院费用，延长住院时间，耽误后续治疗，同时加大患者及医务人员的压力。

患者，男，66岁，因“中上腹部隐痛2月余”于2015年1月入院。

患者2月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，间歇性发作，进食后加重，偶有腹胀，无恶心、呕吐，无黑便。外院行胃镜检查示：胃体巨大溃疡；病理结果示：（胃体）中分化腺癌。近1月体重下降3公斤。既往血吸虫病史10余年，已治愈，否认高血压、糖尿病病史，余无特殊。

体格检查：身高 171cm，体重65kg，BMI：22.23kg/m²。皮肤黏膜正常，锁骨上淋巴结未触及肿大，腹平软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，听诊肠鸣音正常，直肠肛门指诊未见明显异常。

实验室检查：

（1）血常规、血生化：RBC 4.23×10¹²/L，Hb 127g/L，血生化正常。

（2）肿瘤标志物：AFP 2.05ng/ml，CEA 1.74ng/ml，CA199 3.23U/ml。

胃镜：提示胃体小弯见3cm×3cm巨大溃疡，病理为中分化腺癌。

影像学检查：

胸片：心肺膈未见异常。

腹部CT：胃体小弯及胃角处胃壁增厚，考虑胃癌，胃周多发淋巴结肿大，腹膜后见肿大淋巴结（图1）。

诊断：胃体癌 cT₃N₁M₀期，血吸虫病病史

图1

CT提示胃体小弯及胃角处胃壁增厚，考虑胃癌，胃周多发淋巴结肿大，腹膜后见肿大淋巴结（箭头所指为病灶处）。临床分期cT₃N₁M₀

（一）第一次手术过程

患者在全麻下行腹腔镜辅助下根治性全胃切除+食管-空肠Roux-en-y吻合+D2淋巴结清扫术。术中探查发现肿块位于胃体小弯近贲门处，明显侵出浆膜，胃周可见多发肿大淋巴结，术后沿胃大弯剖开标本见肿块为溃疡型，约5cm×6cm，质硬，侵出浆膜。

术后病理：①胃中分化腺癌，浸润胃壁全层，未突破浆膜层；②淋巴结见3枚转移（3/44）；③远、近切缘未见癌。病理分期：pT₃N₂M₀。

（二）第一次术后情况

术后患者返回病房，手术当晚出现高热：体温 39℃，经物理降温后降至38℃，术后第一天，左侧腹腔引流管引出约500ml淡红色液体；当天下午再次出现高热，体温39.5℃，突发呼吸急促并呼吸困难，面罩给氧SpO₂ 88%~90%，急查血常规：WBC 1.3×10⁹/L，中性粒细胞比值89.7%，Hb 117g/L，综合患者情况，考虑肺部感染，低氧血症，转入ICU治疗，予以呼吸机辅助通气。术后第二天，左侧腹腔引出淡绿色引流液200ml，引流袋内含大量气体，体温38.2℃，腹部膨隆，听诊肠鸣音弱，腹部有压痛、反跳痛，叩诊鼓音。考虑吻合口瘘、腹腔感染可能，遂决定急诊行剖腹探查术。

（三）第二次手术指征

根据患者腹腔引流出胆汁样物，腹痛和腹膜刺激征进行性加重，腹胀明显，肠鸣音弱，考虑有吻合口瘘，有急诊剖腹探查指征。

（四）第二次手术过程

术中探查：左膈下约400ml黄绿色液体，食管-空肠吻合口后方可见一长约0.5 cm的组织不完整区域，未见明显组织缺损（图3），吻合口水肿明显，空肠-空肠吻合口及十二指肠残端未见明显异常。考虑吻合口瘘口微小，术区炎症水肿，再次行食管-空肠吻合条件差，亦无法缝合修补，术中决定行腹腔冲洗+腹腔三套管置入+空肠营养管置入术。

图3 上消化道碘伏醇造影

食管下段-小肠吻合口造影剂通过顺利，未见明显充盈缺损及瘘口（箭头示食管空肠吻合口处）

（五）第二次术后情况

术后第3天，患者气管插管辅助呼吸，生命体征平稳，尿量1995ml，左侧腹腔引流约200ml，右侧引流约300ml，皆为淡黄色清亮液体，双侧腹腔三套管冲洗有淡黄色胆汁样液体引出，术后第5天患者体温较前有所好转，试脱机失败，WBC 11.83×10⁹/L，中性粒细胞比值 88.5%，因亚胺培南西司他丁钠（泰能）使用时间过长，头孢哌酮过敏，遂改用“美罗培南”抗感染治疗。术后第11天脱机，腹腔冲洗液较前清亮。术后第14天左侧引流管引出约100ml淡黄色清亮液体，拔除右侧腹腔引流管。术后15天患者转回胃肠外科，予肠内营养混悬液（SP）肠内营养辅以静脉营养支持治疗，腹腔冲洗液清亮。口服“亚甲蓝”腹腔引流液未见蓝染，嘱少量饮水，停三套管冲洗，改被动引流。术后19天拔除右侧三套管、左侧腹腔引流管。术后25天，患者再次出现发热，38.5℃，左侧三套管被动引流液混浊，量少，5~10ml/d。考虑腹腔残余感染，予以亚胺培南西司他丁钠（泰能）抗感染治疗，取腹腔引流液细菌培养，结果提示金黄色葡萄球菌及肺炎克雷伯杆菌感染，药敏试验提示对亚胺培南西司他丁钠（泰能）敏感。术后30天，患者开始出现腹胀、腹泻（10余次/天，量少），腹腔引流液混浊，约5ml，腹部膨隆呈蛙状腹，肠鸣音亢进，触诊腹部轻压痛，无反跳痛，叩诊鼓音。请扩大会诊，考虑广谱抗菌药使用时间过长，肠道菌群失调所致，行大便真菌检测，予氟康唑抗真菌，口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊调节肠道菌群，芒硝外敷等对症支持治疗。术后32天，腹胀、腹泻明显好转，大便每天2次，左侧三套管无液体引出，遂拔管，停用氟康唑，继续口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊调节肠道菌群，改流质饮食。术后35天行上消化道造影未见明显瘘（图3），患者于术后第37天出院。