胃癌术后早期肠梗阻是指术后30天以内出现的肠梗阻，通常为粘连性肠梗阻或机械性肠梗阻，与胃癌手术密切相关。胃癌术后肠梗阻并不少见，而胃癌术后早期肠梗阻，尤其是术后1周内发生的早期肠梗阻相对少见，因其病情变化快，治疗方式选择相对复杂，及时发现，选择正确的处理方式是降低该并发症所带来的不良后果的唯一方法。

患者，男，56岁，因“进食后出现呕吐10余天”入院。

患者入院10余天前进食后出现恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，不伴吞咽困难，腹胀、嗳气，无腹痛、腹泻、黑便。行胃镜检查示：贲门胃底体巨大溃疡新生物。病理：贲门查见腺癌浸润。患者为求进一步诊治就诊于我院。近期体重无明显变化，既往无“胃病”病史。

体格检查：身高172cm，体重62kg，BMI：20.9kg/m²，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。左锁骨上未扪及淋巴结肿大，肛门指诊未及异常。

胃镜检查：贲门至胃底巨大溃疡型新生物，活检病理提示“腺癌”。

全腹部增强CT检查：食管贲门部、胃底及体部大弯侧壁增厚，贲门部为甚，管腔狭窄，浆膜面粗糙，肝胃韧带区域淋巴结增大（图1）。

图1 全腹部增强CT检查

上消化道造影检查：食管末端查见长约1cm不规则充盈缺损，局部管腔狭窄，钡剂通过延缓（图2）。

图2 钡餐检查

诊断：贲门-胃底腺癌，临床分期：cT₄N₃M₀

（一）新辅助化疗

患者经四周期的卡培他滨片+奥沙利铂（XELOX）化疗后再次行腹部增强CT及上消化道造影评估，提示原发肿瘤大部分化解（partial response，PR）（图3、图4）。

图3 化疗后、手术前CT评估 （贲门小弯侧胃壁增厚，浆膜面光滑，肝胃韧带区域可见散在小淋巴结）

图4 化疗后、手术前上消化道造影评估（食管下段、贲门管壁僵硬，黏膜紊乱，蠕动欠佳，胃腔内未见明显充盈缺损）

化疗后分期：cT₃N₊M₀，Ⅱ期，E+。

（二）手术过程

手术方式：经食管膈肌裂孔径路全胃切除+D2淋巴结清扫+Roux-en-Y吻合。

术中见：（sT_4aN₊M₀，Siewert-Ⅱ）盆底腹膜光滑，肝、胆、胰、脾、十二指肠、大肠、小肠均未及异常；肿瘤位于贲门小弯侧，浆膜可疑受累，腹段食管受累1cm，肿瘤中心位于齿状线下方，Siewert-Ⅱ。清扫淋巴结：No1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、8p、9、10、11p、11d、12a、15、19、20、110、111。手术顺利，术中出血少，未输血。剖视标本见：贲门小弯侧溃疡浸润型病灶约4cm×4cm大小，边界尚清，Borrmann-Ⅲ型。

（三）术后病理

胃：中分化腺癌（管状腺癌，LAUREN分型：肠型），侵达浆膜下结缔组织，累及食管，可见神经侵犯，部分区域肿瘤细胞坏死、退变，癌巢周围纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润，局灶见组织细胞聚集伴多核巨细胞反应，胆固醇裂隙形成，组织学治疗效果评价考虑为2级。

食管切缘、十二指肠切缘、小网膜切缘、大网膜切缘、肝十二指肠韧带前叶腹膜、横结肠系膜前叶，胰腺被膜均未见癌累及。

淋巴结：送检1组2枚，2组2枚，3A组9枚，3b组3枚，4sa组1枚，4b组6枚，4d组3枚，5组2枚，6组3枚，7组4枚，8a组2枚，9组4枚，10组5枚，11d组3枚，11p组2枚，12a组1枚，19组1枚，20组1枚，110组2枚，111组1枚均未见癌累及。免疫组织化学染色：Her-2（0）。

腹水液基涂片：查见少量淋巴细胞及间皮细胞。

术后病理分期：ypT₃N₀M₀Cy₀，Ⅱa期，Nerve+。

术后病理评估依据《日本胃癌处理规约》2010年英文第3版。

（四）术后情况

术后第四天开始，患者出现持续胃管引流量增加，每日600~800ml，内科保守治疗七天后无效，行手术治疗。二次手术后五天再次出现胃管引流量增加500~600ml。经保守治疗后病情缓解，拔除胃肠减压引流管，恢复半流质饮食后出院。

（五）手术并发症

1.并发症发现

患者术后第4~6天（POD 4~6）时出现胃液量增加（每日600~800ml），查体：腹软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张。予以胃肠减压，补液、营养支持、抑制消化液分泌等治疗。患者症状未见明显好转。复查CT提示（图5）：腰5水平腹腔偏右侧肠管局部管壁稍肿胀，其旁肠管结构显示不清，肠系膜增厚，走行牵拉，其近段小肠明显扩张、积液，并见液-气平面，提示肠梗阻，粘连性？

图5 术后13天复查腹部CT，考虑肠梗阻，粘连性？

2.临床分析及决策

患者全胃切除术后出现胃管引流量增加，每日400~600ml，考虑诊断肠梗阻？或Roux袢淤滞综合征？因当时患者无明显腹部体征，予以持续胃肠减压，补液、营养支持等治疗，保守治疗一周后患者症状未见明显缓解，予以复查CT，考虑粘连性肠梗阻可能。胃癌术后肠梗阻的治疗，除禁饮禁食、胃肠减压、营养支持等常规措施外，在积极保守治疗的同时监测腹部体征变化，若腹部体征急剧变化应及时外科手术治疗。

3.处理过程

患者在予以胃肠减压、禁饮禁食、补液及营养支持等治疗一周后，患者胃液增多症状未见明显缓解，腹部体征未见明显变化，予以复查腹部CT，考虑肠梗阻可能。考虑患者肠梗阻保守治疗一周未见明显缓解，予以安排急诊手术治疗。

术中发现：肠-肠吻合口下方约15cm小肠与前腹壁粘连，横结肠中部与肝圆韧带处切口形成粘连，粘连点以远小肠内疝入上述两处肠管与腹壁所形成之间隙内并造成梗阻，嵌顿小肠肠段约100cm长，嵌顿小肠血运尚可，肠壁蠕动可，肠壁浆膜完整红润，梗阻平面以上肠管明显扩张，肠壁水肿明显，尤以十二指肠输入袢为甚，梗阻平面以下小肠塌陷。手术处理方式：松解上述肠管与腹壁间粘连，复位扭转嵌顿小肠。患者二次手术后5天再次出现胃管引流量增加，约500~800ml/d。查体：体温37.1℃，腹软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肛门排气畅、未排便。再次复查CT提示（图6）：上腹、左侧腹（脐水平稍上方）部分小肠管明显扩张，积液，可见短小液-气平面。再次予以禁食、补液及营养支持等治疗后，患者病情缓解，于术后22天出院。

图6 术后18天复查腹部CT

患者出院后未再次出现恶心、呕吐及肠梗阻表现，继续完成4个疗程的XELOX方案化疗，目前术后随访22个月，未见肿瘤复发，未再次出现肠梗阻表现。