减重手术后迟发性吻合口瘘系指手术后7天以上出现吻合口瘘，通常是指腹腔镜胃转流手术小胃囊和空肠吻合口出现的瘘，该并发症少见。内分泌紊乱的患者术后出现吻合口瘘是比较严重的，一般吻合口瘘的患者治愈率不高，何况是糖尿病伴内分泌紊乱的患者，一旦发生，后果严重，致死率可高达30%。如果发现早期症状需要积极地干预，这样可以降低胃肠吻合口瘘的风险，及时发现，正确处理是减少并发症的唯一方法。

患者，女，58岁，以“发现高血糖3年，代谢紊乱1年”于2012年2月入院。

患者于2009年3月，体检时查及血糖及血脂升高，于当地医院就诊治疗（具体不详）后血糖控制不佳，血糖在10mmol/L左右波动，同时伴有脂肪肝和代谢紊乱综合征，为求进一步诊治入院。近期体重无明显改变。

体格检查：身高 158cm，体重 74kg，BMI：29.64kg/m²。全腹软，未扪及包块。直肠指诊（-），既往无手术史。

实验室检查：葡萄糖 10.24mmol/L，糖化血红蛋白A1c 8.1%，甘油三酯 1.95mmol/L。

胃镜：未见异常，Hp++（已规范服药根治，复查后阴性）。

下肢彩超：无血栓形成。

心脏彩超：未见明显异常。

诊断：2型糖尿病、代谢紊乱综合征、脂肪肝、高血压3级，高脂血症。

（一）手术过程

患者行腹腔镜胃转流手术（图1）。

图1 腹腔镜胃转流手术中的切割、缝合

（二）术后情况

术后当天拔除胃管，术后第一天开始进流质，术后6天患者诉稍有腹胀，排气不顺畅，考虑术后消化道功能恢复欠佳，予以甲氧氯普胺、开塞露治疗后缓解，术后第7天予以出院。

（三）手术并发症

1.并发症发现

出院后3天，患者腹胀症状逐渐加重，停止排气排便，在当地医院观察治疗无效后，以腹胀伴肛门停止排气4天入我院。入院后予胃肠减压、补液等治疗，患者腹胀症状无明显缓解，无排气排便。根据患者情况考虑粘连性肠梗阻可能大。

2.临床分析及决策

回顾患者术后情况，发现其恢复过程比较顺利，除了稍有一些消化道功能症状外无特殊。再次入院后查体：腹软，上腹部稍膨隆，轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍弱，1次/分。腹部CT：胃-空肠、肠-肠吻合口于左上腹聚集、粘连，周围见少许炎性渗出，邻近腹膜稍肿胀，残端胃-十二指肠及远端空肠扩张积液，胃-肠吻合口远端小肠囊状扩张积液，综合考虑粘连性肠梗阻可能。辅助检查：血常规：WBC 10.03×109/L，中性粒细胞比例87.4%，体温38℃。综上考虑：肠梗阻可能性大，有剖腹探查指征。故决定行急诊剖腹探查术。

3.处理过程

术中见：腹腔炎性积液约200ml，松解部分粘连后见肠-肠吻合口处周围粘连严重，近端胃肠输入袢与周围小肠形成严重粘连，融合成团，无法分离，肠壁扩张水肿明显。胆胰支输入袢小肠及输出袢小肠通畅、空虚，未见明确异常，胃肠吻合口经仔细轻柔检查未见明显异常，术中行“肠粘连松解，肠吻合术”（图2）。

术后患者切口及引流管周围较多渗出，发热、心率增快，考虑存在吻合口瘘可能，患者基础疾病较多，二次急诊手术后治疗方案以保守治疗为主，于切口周围放置多根引流管予持续低负压吸引。予严格禁食水、积极补液、抗生素抗感染、生长抑素抑制胃肠液分泌等对症支持治疗，密切观察病情变化，如出现病情加重，不除外需再次手术可能。

图2 术中探查梗阻部位

二次手术后患者病情变化较快，基础疾病多，再伴随残胃小肠吻合口迟发性瘘，患者病情危重，此时负压吸引，积极对症支持治疗是最佳选择。行禁食水、积极全量肠外营养、补充白蛋白、使用生长抑素等对症支持治疗，保持切口负压充分引流肠液。患者二次手术后肠瘘，同时伴糖尿病及代谢紊乱等疾病，一般情况差，预后极其不佳。

经过1个多月的积极保守治疗，患者病情有所缓解，4月3日上消化道造影示：“糖尿病胃转流术后，肠粘连松解术后”，胃肠吻合口瘘，可能有腹腔窦道形成（图3）。

图3 术后1个月上消化道造影情况

继续保守治疗1个月后，5月3日复查上消化道造影（图4）示：食管内钡剂下行顺利，未见异常狭窄、扩张、充盈缺损或龛影，黏膜完整。可见残胃显影，胃小肠吻合口旁可见不规则恒定腔隙，造影剂经该处外漏，并流出到体表。残胃右后部见纵形条状造影剂涂染区。与胃吻合空肠未见明显扩张。考虑：“糖尿病胃转流术后，肠粘连松解术后”，胃肠吻合口瘘，与2012年4月3日片比较，明显好转。食管未见明显异常。

图4 术后2个月上消化道造影情况

患者病情逐渐稳定，一般情况可，生命体征平稳，引流口渗出逐渐停止，腹壁切口逐步愈合，同时新的问题也出现了，腹壁形成一瘘口，不断有肠液渗出。每日约50ml左右，行上消化道造影提示原胃肠吻合口与腹壁皮肤形成一直径约0.2cm窦道（图5）。现二次手术后4个月，目前患者吻合口瘘已基本好转，但胃肠吻合口与腹壁瘘口经久不愈，腹壁外瘘生长较慢，出现多次破裂，病情易反复。目前治疗上继续严格禁食水、保持局部干燥、适量补液、抗生素抗感染等对症支持治疗，多次讨论后，安排行胃镜观察胃腔内瘘口，如瘘口较小可予钳夹。经多次内镜封闭后效果不佳，瘘口依然存在，不过患者一般情况较好，糖尿病控制佳，已基本不服用降糖药物，检查指标均正常。

经反复讨论后再次手术：行胃腹壁窦道切除（图6）+胃壁修补术，术后1周顺利出院，相关代谢指标均正常，BMI：25.7kg/m²。

图5 术后4个月上消化道造影情况

图6 腹壁窦道切除