胃癌术后腹腔内出血是胃癌术后较严重的术后并发症之一，其发生迅猛，病情变化急剧，且死亡率较高。胃癌术后腹腔内出血在术后早期及术后晚期均可出现，导致其发生的原因多种多样，依据不同的原因及病情，其治疗选择可采用保守治疗或外科手术治疗。因此，及时发现，选择正确的处理方式是减少其死亡率的重要因素之一。

患者，男，57岁，因“上腹部腹胀、腹痛10余天”入院。

患者入院10余天前，无明显诱因出现上腹部腹胀、腹痛，无恶心、呕吐、黑便、便秘、皮肤巩膜黄染等，行胃镜示“胃底：贲门区可见巨大深溃疡，底覆污秽苔，周围黏膜结节状隆起、质脆，触之易出血”，活检病理示“腺癌”，为求进一步诊治就诊于我院。近期体重无明显变化，既往无“胃病”病史。

体格检查：身高167cm，体重55kg，BMI：20.2kg/m²，全腹软，无压痛，无反跳痛，未触及明显腹部包块，肝脾肾胆囊未触及，左锁骨上未扪及淋巴结肿大，肛门直肠未触及包块，退指套无血染。

胃镜：胃镜示“胃底：贲门区可见巨大深溃疡，底覆污秽苔，周围黏膜结节状隆起、质脆，触之易出血”，活检病理示“腺癌”。

全腹部增强CT扫描：胃底、体部胃壁不规则增厚，浆膜面模糊不清，增强提示病灶明显强化改变，多系肿瘤性病变，扫及腹盆腔未见确切肿大淋巴结及积液。肝形态大小未见异常，门脉期可见肝左内叶两个低密度小结节，直径约0.3cm，无强化改变，多系肝脏囊肿（图1）。

图1

CT提示：胃底、体部胃壁不规则增厚，浆膜面模糊不清，腹膜后未见肿大淋巴结，临床分期cT_4aN_1-2M₀

上消化道造影：食管钡剂通过顺利，蠕动正常，管壁黏膜完整，未见中断，管腔未见狭窄。贲门变形，黏膜破坏，胃底可见软组织块影。幽门、十二指肠球部形态正常，未见明显龛影、充盈缺损等异常征象，十二指肠环、水平部未见明显异常（图2）。

诊断：胃癌

图2 上消化道造影提示贲门变形，黏膜破坏，胃底可见软组织块影

（一）手术过程

手术方式：经食管膈肌裂孔径路根治性全胃切除术（R0），D2淋巴结清扫，拖出式脾门淋巴结清扫（图3）+完整网膜囊切除，食管-空肠横结肠前ρ袢代胃+Roux-en-Y吻合。

图3 脾门淋巴结清扫完成后

术中见：（sT_3-4aN₊M₀）肝两叶表面未扪及确切结节，腹腔内无腹水，盆底腹膜光滑，肠系膜根部散在肿大淋巴结。胃底近贲门处小弯侧5cm×5cm×3cm大小包块，骑跨于小弯累及胃后壁，肿瘤侵出浆膜，浆膜面受累面积约2cm×2cm。术中打开食管膈肌裂孔，游离胃及腹段食管，将全胃及胃周淋巴结（NO1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、10、11p、11d、12a、19、20、110、111）整块清扫，手术顺利，术中出血少，未输血。剖视标本见：贲门小弯、后壁见一大小约5cm×4cm×2cm溃疡，Borrmann-Ⅱ型，肿瘤上缘累及齿状线，中心距齿状线约2cm，Siewert-Ⅱ型。

（二）术后病理

胃肿瘤：低分化腺癌（印戒细胞癌+管状腺癌），侵出胃壁浆膜层，免疫组织化学示：Muc2（-），Muc5Ac（+，强，约60%），Muc6（+，强，约60%），CD10（-），Her2（1+）。

食管切缘、十二指肠切缘、小网膜切缘、大网膜切缘、胰腺被膜、横结肠系膜前叶、肝十二指肠韧带前叶腹膜均未见肿瘤累及。

淋巴结：送检3a组淋巴结（1/7），3b组淋巴结（2/9）查见癌转移；送检1组淋巴结3枚，2组淋巴结2枚，4sa组淋巴结4枚，4sb组淋巴结4枚，4d组淋巴结7枚，5组淋巴结3枚，6组淋巴结5枚，7组淋巴结2枚，8a组淋巴结2枚，9组淋巴结1枚，11p组淋巴结1枚，11d组淋巴结2枚，12a组淋巴结1枚，10组淋巴结4枚，19组淋巴结1枚，20组淋巴结2枚，110组淋巴结1枚，111组淋巴结1枚均未查见癌累及。

脉管受累：（-），神经受累（-）。

腹腔冲洗液脱落细胞学检查：未查见肿瘤细胞。

术后病理分期：pT_4aN₂M₀Cy₀，Ⅲb期。

术后病理评估依据《日本胃癌处理规约》2010年英文第3版。

（三）术后情况

术后第二天拔除胃管，术后第三天腹腔引流管引流出血性液体300ml（图4），复查血常规提示血红蛋白64g/L，心率95~105次/分钟，血压 120~130/70~85mmHg，考虑术后腹腔内出血，予以输血、输入止血药物等治疗，并动态监测患者血红蛋白变化及腹腔引流情况（图5、图6），后未见腹腔内出血征象，于术后15天出院。

图4 腹腔引流血性液体

图5 腹腔引流动态监测情况

图6 血红蛋白变化趋势

（四）手术并发症

1.并发症发现

患者术后第三天腹腔引流管引流液量突然增多，约300ml，颜色为暗红色血性液体（图4），急诊查血红蛋白提示64g/L。

2.临床分析及决策

回顾患者手术过程及术后恢复情况，此例患者手术创伤较大（经食管膈肌裂孔D2根治性全胃切除术，拖出式脾门淋巴结清扫），术后出现腹腔内出血的风险较高。此例手术过程顺利，术中出血少，结合患者术前血红蛋白水平分析，诊断考虑腹腔内出血。为此积极予以输血、止血及抗休克治疗，尽快完善急诊介入手术及外科手术准备。若积极保守治疗，患者仍存在进行性腹腔内出血，可考虑行急诊介入手术或外科手术治疗。

3.处理过程

患者在积极止血、扩容和抗休克治疗的同时，予以输血，并动态监测患者生命体征、腹部体征、血红蛋白水平变化以及腹腔引流管引流量变化（图5、图6）。后患者血红蛋白水平逐渐上升，腹腔引流液引流量减少，考虑腹腔内出血已止，无活动性出血。

后患者未再出现消化道出血及腹腔内出血。患者出院前复查彩超提示：腹腔查见局限性无回声区，内查见分隔（图7）。出院30天复查CT提示：右上腹壁腹膜增厚，肝脏周围间隙内少量包裹性积液、积气，直肠前间隙包裹性积液，肠系膜稍模糊（图8）。

图7 出院前复查腹部彩超

图8 出院30天复查腹部CT