缺血性肠病（IBD）是指结肠和小肠因供血不足发生的缺血性肠道损害，可分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血及缺血性结肠炎。近年来随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，缺血性肠病的患病率也日益增高，但缺乏特异性的临床表现及体征，导致误诊率、死亡率高，早期诊断、正确处理是提高治愈率的有效途径。

患者，男，80岁，主因“突发性腹痛1天”于2014年10月22日09：22入院。

患者1天前因饱食后出现腹部疼痛，开始为上腹部疼痛，后蔓延至全腹痛，呈刀割样疼痛，持续性，伴进行性加重，伴恶心，无呕吐，伴腹胀，就诊于我院急诊，给予抗感染、抑酸、抑酶、止痛对症治疗后症状无明显缓解。既往有糖尿病病史15年，高血压病史10年，胃溃疡病史2个月，间断口服药物治疗。

体格检查：T：38.5℃，P：108次/分，R：24次/分，BP：188/78mmHg。神清语利，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见明显异常，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹式呼吸运动减弱，全腹压痛，伴反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

实验室检查：血常规 WBC 12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例88%；D-二聚体2.43μg/ml，纤维蛋白原含量 5.19g/L，降钙素原17.9ng/ml，K⁺ 6.03mmol/L，Na⁺ 132mmol/L，BUN 8.3mmol/L，Glu 8.1mmol/L，CK 294U/L， CK-MB 25U/L，LDH 749U/L，总胆红素 58.2μmol/L，总蛋白52.4g/L，白蛋白25.5g/L，急诊淀粉酶117.5U/ L，急诊脂肪酶151.3U/L。

影像学资料：

腹部立位平片：可见腹腔内肠管气液平面及孤立胀大肠袢（图1）。

腹部CT片：可见小肠明显扩张积气（图2）。

图1 腹部立位平片

图2 腹部CT片

临床诊断：

急性腹膜炎

消化道穿孔？

急性阑尾炎？

2型糖尿病

高血压3级 极高危

胃溃疡

（一）手术过程

患者取平卧位，全麻插管成功后。安尔碘消毒皮肤两遍，铺无菌巾。取右侧经腹直肌探查切口，长约20cm，逐层切开入腹，术中探查见腹腔内中等量淡红色脓性渗出液，部分回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分乙状结肠坏死，肠壁表面附着大量脓苔，胃、十二指肠、空肠及大部分回肠无明显异常，肠系膜血管未见明显血栓，术中诊断缺血坏死性肠病，遂行全结肠切除、部分回肠切除、回肠造瘘术。沿升结肠外侧切开并游离侧腹膜，保护右侧输尿管，向上游离结肠肝曲，显露十二指肠并予保护，沿升结肠系膜根部分离出回结肠动静脉，止血钳钳夹后切断，7号、4号线双重结扎。分离出右结肠动静脉，用止血钳钳夹后切断血管，4号、7号线双重结扎。在系膜根部切断横结肠动静脉，游离结肠脾曲，切开降结肠外侧腹膜，游离降结肠及乙状结肠，在左结肠动静脉血管及乙状结肠血管根部切断后予以4号线双重结扎，分别于坏死回肠近端、坏死乙状结肠远端切断肠管，标本置于台下，一次性闭合器闭合乙状结肠断端，近端回肠于右下腹行人工肛门造口，分别于左右侧结肠旁沟及盆腔放置腹腔引流管，并于左右侧腹戳口引出并缝合固定于皮肤上，按腹壁各层分别缝合，完成关腹，术毕。术中失血约100ml，考虑患者高龄、创伤大、肠源性细菌毒素吸收后全身SIRS反应重，术中给予悬浮红细胞4U、血浆200ml输注，术中麻醉满意，过程平稳。切除标本家属过目后送病理（图3 ~图7）。

图3 术中所见：升结肠缺血坏死

图4 术中所见：横结肠缺血坏死

图5 术中所见：降结肠缺血坏死

图6 术中所见：回肠部分缺血坏死

图7 手术标本 近全结肠缺血坏死

术后病理：（肉眼所见）全结肠：肠管切除标本一段，结肠长60cm，直径6cm，肠壁厚0.1cm，呈暗红色，回肠长35cm，直径2.5cm，肠壁厚0.2cm，大部分呈暗红色，于回盲部可见阑尾一条，长6cm，直径0.8cm（图8）。

病理诊断：（全结肠）肠黏膜局灶脱落，肠壁全层充血、出血，表层急性炎性坏死，大量中性粒细胞渗出，病变符合肠坏死。

（二）术后情况（图8）

术后予以患者三代头孢+奥硝唑联合抗感染治疗，应用乌司他丁20万U iv q8h，连续7天；同时辅以制酸、抗凝、改善微循环，扩张冠状静脉、降压、全身静脉营养支持等治疗。患者恢复顺利，无并发症发生，术后14天出院。

图8 术后腹壁见右下腹人工肛门造口及左右两侧引流

患者生活自理，饮食正常，无远期并发症发生。