克罗恩病（Crohn’s disease，CD）并发不全性肠梗阻，重度营养不良，在此基础上又出现肠穿孔，腹腔感染，脓毒症，难以进行有效的术前准备，需要在短期内进行手术治疗，但手术风险巨大。针对本例患者伴有的多种复杂的病理生理改变，预期手术后可能出现的并发症，在围术期、手术过程中采取了相应的预防和治疗措施，手术后的肠瘘等并发症得到比较好的管控，患者得以恢复。

患者，男性，41岁，主诉“反复腹部隐痛不适、黏液便4年，腹痛、腹胀加重2个月”入院。

患者2008年4月，因“腹部胀痛”行电子肠镜检查，病理诊断：克罗恩病；全消化道造影检查，发现病变主要位于末段回肠和回盲部。服用美沙拉秦（艾迪莎）、中药治疗后症状缓解约2年，以后间隔不等时间腹痛、黏液便反复发作，多次、多家医院住院治疗，并使用糖皮质激素等药物治疗。2012年10月出现腹痛、腹胀，进食后加重，逐渐消瘦，腹部CT和腹部平片提示不全性低位肠梗阻，多次因“肠梗阻”入住消化内科，胃肠减压等治疗后腹痛、腹胀等暂时缓解，但缓解间隙期逐渐缩短；2014年4月19日，因不能进食，右下腹痛，发热最高达39.5℃由内科转入我科。

体格检查：消瘦，贫血貌，体重：38.8kg，体质指数（BMI）：11.99kg/m²。专科检查，腹部视诊：舟状腹，可见胃肠型和肠蠕动波；触诊：腹部软，右侧下腹部压痛，扪及一约8cm大小包块，压痛、质地硬，活动度差，边界不清；叩诊：腹部呈鼓音，无移动性浊音；听诊：肠鸣音活跃，闻及高音调气过水音；直肠指诊：肛门外观正常，直肠空虚，未扪及异常，指套无血染。

影像学检查：X线立位腹部平片示低位小肠梗阻（图1）。

图1 立位腹部平片：小肠大量阶梯状液-气平面

腹部CT：低位小肠梗阻，右侧下腹部炎性包块、包裹性脓肿，肿瘤不能除外，慢性肠穿孔（图2、图3）。

图2 肠管聚集包裹形成腹腔感染、脓肿，其中可见气体，表明有肠穿孔

图3 腹部CT：小肠扩张，积液积气，回盲部肠管粘连成团，肠壁水肿，周围软组织水肿

实验室检查：血红蛋白（Hb）：80g/L，白蛋白（ALB）：23.8g/L，前白蛋白：35g/L，白细胞：4.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比：47.4%，粪检潜血（+），钾：2.54mmol/L，钠：135.8mmol/L，钙：1.85mmol/L，CEA、AFP、CA199等肿瘤标记物正常，肝肾功能正常。

初步诊断：

克罗恩病

不全性机械性肠梗阻

慢性肠穿孔

腹腔脓肿

重度营养不良

低钾血症

（一）术前治疗

1.禁食、胃肠减压

转入我科后即予以在DSA下插入三腔管行胃肠减压，胃肠减压后腹胀明显缓解。

2.抗感染治疗

采用头孢曲松钠和替硝唑静脉注射抗感染治疗，前5天体温逐渐下降，但第6天再次出现体温升高达39℃，第7天出现畏寒，体温升高达39.5℃。

3.营养支持治疗、纠正内稳态失衡

因患者存在肠梗阻，经三腔管试行肠内营养支持，20ml/h泵入5%GNS，腹胀不能耐受，故行肠外营养支持（PN）。总能量按照25kcal/kg·d，蛋白质供给量1.5g/kg·d。热：氮比为120~140∶1，脂肪提供了40%~50%非蛋白热量，同时补充多种维生素、微量元素，每天液体总量2500~3000ml，所有营养物质置3L袋内经中心静脉途径泵入，同时纠正低钾血症。每天输注白蛋白20~40g，纠正低蛋白血症至血白蛋白30g/L以上停止，每天检测电解质、血糖变化。

4.入院后发现患者血压收缩压在70~90mmHg之间，舒张压在30~50mmHg之间，心率：

70~90次/分，尿量1500~2000ml/d，精神、意识状态正常，可自由活动，无明显休克表现，低血压考虑与重度营养不良有关，未予特殊处理。

经以上处理1周后，血白蛋白上升至32g/L，血电解质恢复正常。但体温一直未能正常，右侧腹部包块无明显变化，右下腹部压痛无好转且逐渐加重，出现明显畏寒，发热超过39.5℃，故决定急症手术。

（二）手术过程

气管插管，全麻下手术，右侧经腹直肌切口进腹，术中见大网膜包裹回盲部，末端回肠粘连成团并与右侧髂窝粘连，分开腹壁与肠管之间的粘连，见约30ml混浊脓液流出，吸出脓液后，见小肠穿孔直径约0.5cm。分离小肠粘连，见末端回肠约50cm肠壁明显纤维化、狭窄，距回盲部约30cm处有一狭窄环，小肠穿孔位于狭窄环上方。距回盲部约100cm处以上约30cm小肠壁稍僵硬，水肿，有蠕动，其余小肠明显扩张，肠管壁增厚但柔软，蠕动正常。回盲部和囊尾明显水肿，其余结肠和腹内脏器未扪及明显异常。切除回盲部和明显纤维化的末端回肠约55cm，大量生理盐水冲洗腹腔，用25mm环形吻合器行回肠-升结肠端-侧吻合，结肠残端用直线形闭合器关闭，可吸收缝线间断缝合加强吻合口。经胃造口插入肠排列管至回肠末端行小肠内排列术，屈氏韧带下约10cm空肠造口插入12号导尿管行空肠造口备术后肠内营养支持。吻合口旁置入2根腹腔双套管引流。PDS线关腹。

（三）术后情况及并发症的治疗

1.术后血压变化

术后第1~5天血压仍然较低，收缩压在70~90mmHg之间舒张压在30~50mmHg之间，心率：50~90次/分，尿量40~120ml/h，精神、意识状态正常，虽然血压较低，但无休克表现，考虑与长期营养不良，心血管功能低下有关，故未使用血管活性药物。术后6天血压开始逐渐升高，术后7天恢复正常，收缩压稳定在110mmHg左右，舒张压稳定在70mmHg左右，心率维持在70次/分，24小时尿量维持在1500ml左右。

2.吻合口瘘的治疗

术前预期发生吻合口瘘的可能性较大，术中在吻合口旁前方和后方各放置一根腹腔双套管，主动引流，术后1~5天冲洗引流液清亮，术后第6天发现冲洗引流液混浊，引流出肠液（图4），但腹部无明显压痛，体温正常，主要处理措施是加强双套管护理，发现粪渣堵塞引流不畅时及时处理，保持引流通畅，使漏出的肠液即刻被引出体外。

图4 腹腔双套管冲洗引流，引流液含肠液。患者消瘦，切口愈合不良，经空肠造口肠内营养支持

3.术后营养支持治疗及并发症的预防与处理

营养物质供应量同术前，计算患者每日营养物质生理需要量和丢失量，先予以肠外营养（PN），逐步过渡至肠内营养（EN）。术后第2、3天开始，经空肠造口输入5%GNS500ml/24h，采用营养泵24小时匀速输注，20ml/h开始，无不适后逐渐增加速度和量，术后第4天空肠造口输入5%GNS 1000ml/24h，术后第5、6天空肠输入5%GNS500ml+能全力500ml，术后第7天5%GNS500ml+能全力1000ml，EN不足部分由PN补充，术后第8天达完全EN，每天空肠输入能全力1500ml。术后3天开始排气、排便，术后第5天自由饮水，术后第7天拔除肠排列管。营养支持早期，每天监测血电解质变化，期间出现低钠，低钾血症，予以及时补充纠正，7天后每2~3天监测血电解质变化，因肠道长期禁食，慢性肠梗阻导致肠黏膜萎缩，肠道屏障功能受损，肠内营养支持早期出现一过性发热，轻度腹泻等情况，未做特殊处理，自行缓解。患者术后第6天开始出现肠液外溢，考虑到腹腔双套管引流通畅，肠液未在腹腔内蔓延，吻合口位于回肠末端，故继续使用肠内营养支持。术后15天腹腔引流液逐渐减少，20天双套管冲洗引流液清亮，造影显示吻合口已愈合，拔除双套管。

患者术后20天左右虽然可以进食，鉴于术中发现小肠中段存在病变，故继续予以肠内营养支持，同时服用美沙拉秦治疗克罗恩病，3月后恢复自主进食，解稀便，体重较入院时增加1.5kg；术后6个月随访患者，自主进食，排气排便正常，体重增加到52kg。