近年来，随着腹腔镜技术应用的日益成熟及快速康复外科（fast tract surgery或enhanced recovery after surgery）理念的广泛推广，结直肠外科（即下消化道外科）的治疗取得了长足进步。结直肠癌患者的康复速度大大加快。这还与多学科综合管理（MDT）的推广密不可分。现代肿瘤外科的治疗，不仅强调手术的微创，更强调围术期的综合管理，特别是疼痛、液体治疗的管理。术后镇痛、限制性液体治疗的提出正是反映了当前快速康复外科的各项需要。上述措施对于肿瘤的整体治疗起着至关重要的作用。

直肠癌术后早期并发症以吻合口漏、吻合口出血最为多见。上述并发症早期不易发现，出现临床症状时病情多已进展至病重或病危，常需要急诊再次手术或转重症监护治疗。而在当下强调快速康复的治疗理念下，术后多不鼓励放置腹腔引流管，而国外的临床试验也证明了放置腹腔引流管并不会降低吻合口漏的发生率，这就给早期发现上述并发症带来困难。因此，目前只能通过提高手术质量和围术期管理的各项综合措施主动降低其发生率。

“水能载舟，亦能覆舟”，液体管理是围术期综合治疗的重要一环。恰当的液体治疗可以降低患者术后组织水肿，加速肠功能恢复，利于早期康复。不恰当的液体治疗可能增加术后风险。下面将通过一例直肠癌患者的诊治综合反映围术期液体治疗可能存在的问题，侧面加深大家对限制性补液的认识。

患者，男性，45岁，以“间断血便、排便不尽感半年”于2013年7月入院。

患者半年前开始无诱因出现间断鲜红血便（血与便混合），3~4次/日，量渐多。无腹痛、腹泻、发热等不适。体重近3月无明显降低。家族史无恶性肿瘤病史。我院门诊行肠镜检查提示：距肛门7~12cm见环腔生长的肿物，活检病理为直肠腺癌，中低分化（图1、图2）。

体格检查：生命征平稳，BMI：23.0（正常范围为18.5~25.0），NRS-2002（营养风险筛查评分）：1分，低风险。

实验室检查：Alb37.8g/L，CEA：4.52μg/L，CA19-9：25.65U/ml。

腹部及盆腔CT检查：肿物位于直肠中、上段，环腔生长，肠腔狭窄，肿物侵犯脂肪间隙、骶前筋膜未受累，远处未见明显转移。术前临床分期为cT₃N₁M₀。

图1 肠镜检查及肿物活检病理切片 提示肿物为肿块型，环腔生长，病理为中低分化腺癌

图2 CT冠状面重建图

肿物位于直肠中上段，肠周脂肪间隙可疑受累

（一）手术过程

按原MDT讨论意见，此次手术为腹腔镜辅助直肠癌根治，术式为Dixon术，手术总体时间约为120分钟，术中出血量约为50ml，术后在直肠-乙状结肠吻合口旁放置引流管。术中手术情况及术后标本解剖见图3、图4。

图3 腹腔镜Dixon术 全直肠系膜切除，术中吻合较满意，未放置盆腔引流管

A.打开Toldt筋膜；B.游离结肠系膜根部；C.结扎肠系膜下动脉根部；D.结扎肠系膜下静脉；E.离断肿瘤远端直肠；F.直-乙端端吻合

图4 肿瘤完整切除。术后标本解剖及病理切片染色

术中的液体管理由麻醉医生进行单独控制，患者的术中液体控制大致为术中补液约2700ml，术中出量约250ml，液体平衡为2200ml。入量包括胶体500ml，晶体（R-L&NS）2200ml。出量包括尿量200ml，失血0ml。

术后患者在复苏时查动脉血气提示，血乳酸（Lac）1.1mmol/L。患者从复苏时回到病房后，生命征一直平稳，未诉特殊不适。继续追加补液1700ml（晶体，5%GNS为主），24小时尿量约1200ml。该例患者手术当日24小时液体出入量为：3200ml。患者围术期液体治疗的总体变化见图5。

A.正面；B.背面；C.剖面；D.病理

图5 患者术后4天的液体平衡情况

术后大体标本的病理检查证实为直肠中分化腺癌，侵及肌层，淋巴结转移数为1/21，按照NCCN结直肠癌指南推荐的TNM分期为：pT₃N₁M₀，ⅢB期，后续仍需要进行5-Fu为基础的辅助化疗。

（二）术后情况及并发症处理

术后患者遵循ERAS观点予早期下床活动，术后第1天即有自觉排气，少量口服10%糖水，术后第2天开始进食简单流食，第3日排便，排便后患者开始觉得腹胀伴有里急后重，而后寒战、发热伴呼吸加快，体征表现为：体温升至38.9℃，呼吸浅快35次/分，心率120~150次/分，血压90~75/60~55mmHg，WBC3.04×10⁹/L；腹膜刺激征不明显；双下肢皮肤花斑样变。

面对这样的术后病情变化，每一位临床外科医生心中可能都会有如下问题：

1. 患者此时的病情能否诊断为脓毒症休克（septic shock）？还需要做哪些检查？

2. 当前患者是该转外科重症监护病房（SICU）还是急诊手术腹腔探查？

3. 当前患者的容量复苏有哪些计划？是否需要CRRT等辅助治疗？

经过迅速的多学科评估，患者此时存在严重的腹腔感染，有效循环和组织灌注严重不足，须立即进行容量复苏，手术可能需要相对推后。遂转入SICU进一步治疗。

患者转入SICU后，立即进行早期目标导向的容量复苏，同时通过一系列措施控制感染源，包括床旁B超引导下腹腔穿刺置管引流，引出粪水液约400ml；血培养、引流液培养；动态监测心功能指数；广谱抗生素+抗真菌“三联”治疗；CRRT改善容量及电解质紊乱。

在改善容量方面，晶体液和胶体液的配合使用既可维持有效循环还能改善组织水肿，转入SICU后患者的液体治疗情况逐渐得到控制，液体每日使用量也逐渐下降（图6）。

图6 患者后续液体治疗的复苏方案

液体复苏量得以控制后，全身循环也逐步稳定，术后第7天患者的各项循环监测指标已趋于正常（图7），而各项感染指标也全面下降（图8），在这种情况之下，患者于术后第8日进行了计划外再次手术，术中行横结肠双腔造口术，术后转回普通病房继续营养支持，再次手术后19天患者带造口袋出院。后续按照指引行XELOX方案共化疗8次，无明显不适及化疗的其他副作用，期间随诊复查CT未见复发（图9）。患者于出院后半年返院行横结肠造口还纳术，术后继续规律复诊，最近一次CT复查未见肿瘤复发。患者的整个治疗过程和结局转归如下：

图7 患者有效循环动态监测示意图 通过中心静脉压（CVP）、膀胱压及血气乳酸浓度可大致了解全身循环及组织灌注情况

图8 患者术后感染指标变化情况 通过降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）及白细胞计数评价全身感染情况

图9 患者术后3年复查CT未见复发征象

● 腹腔镜直肠癌根治术，Dixon术；

● 术后第3天：脓毒症休克；吻合口漏，转SICU监护治疗；

● 术后第8天：再次手术，探查 + 横结肠双腔造口术，术后转普通病房；

● 术后第27天：带造口袋出院，营养支持治疗；

● 辅助化疗：XELOX 共计8次，随诊未见复发；

● 术后6个月，返院行横结肠造口还纳，术后规律随访；

● DFS（无病生存） 719天。