腹腔镜贲门周围血管离断术在门静脉高压症治疗中的应用越来越多，与开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势。但门静脉高压症患者脾脏巨大，术前常伴有凝血功能障碍和血小板减少，手术操作复杂、难度较大，对器械和设备要求高，术中、术后并发症发生率较高。一旦发生术后腹腔大出血，可能危及患者生命，需要及时行血管介入（DSA）下止血或手术探查来挽救生命。由于时间紧迫，选择再次腹腔镜探查、止血的非常少见，而成功止血的更为罕见。我们成功地为1例腹腔镜下贲门周围血管离断术后大出血的患者实施了再次腹腔镜探查止血，现将经验与体会报告如下。

患者，男性，45岁，因“反复上腹部隐痛伴呕血6月余”入院。

既往史：患者既往有10余年胆囊结石病史，3年余前体检时发现肝硬化、脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张，当时未予特殊诊治。

现病史：患者6月余前因上腹痛伴呕血在消化内科住院，经保守治疗病情稳定后出院；2月余前无明显诱因出现上腹部阵发性隐痛不适，伴有呕血、排黑便，在我科住院，考虑食管-胃底静脉曲张破裂出血，予行胃镜下硬化剂和组织胶注射止血治疗，病情稳定后出院，出院后坚持护肝、护胃等治疗，现因患者要求手术治疗而住院。

体格检查：腹平软，可见脐周静脉显著扩张，以脐为中心向四周辐射，脐以上的曲张静脉血流方向向上，脐以下血流方向向下，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及异常包块，肝肋下2横指，质韧、表面光滑，无压痛，脾肋下未扪及。

实验室检查：ALB 36.6g/L，PT 15.8s，TBIL 8.7μmol/L，WBC 4.17×10⁹/L，PLT 90×10⁹/L，HGB 108g/L。

胃镜：食管-胃底静脉曲张（重度），门静脉高压性胃病（图1、图2）。

腹部CT检查：①肝硬化，脾大；门静脉高压：食管-胃底静脉曲张，脐周静脉重新开放；②胆囊炎；胆囊结石（图3、图4）。

腹部MRI检查：肝硬化；门静脉高压，脾门区及胃底多发静脉曲张（图5、图6）。

图1 胃镜提示食管重度静脉曲张

图2 胃镜提示胃底重度静脉曲张

图3 CT提示胆囊结石

图4 CT提示食管-胃底静脉曲张

图5、图6 MRCP提示脾门区及胃底多发静脉曲张

诊断：

1. 肝硬化失代偿期并脾功能亢进

2. 慢性结石性胆囊炎

3. 食管-胃底静脉曲张（重度）

4. 门静脉高压性胃病

（一）手术过程

患者完善术前准备后，于4月16日行腹腔镜下胆囊切除+经胃前、后双入路选择性贲门周围血管离断术，手术历时330分钟，术中在脾窝放置引流管1条，术程顺利，术后转入ICU监护、治疗。

（二）术后情况及并发症处理

（1） 术后情况及并发症的出现

4月16日晚20：00患者顺利拔除气管插管，意识恢复清醒。

4月17日上午8：30患者由ICU转回普通病房，术后18个小时腹腔引流管共引流出淡红色血性液体约25ml。

4月17日晚22：00腹腔引流管突发鲜红血性引流液涌出，约100ml，急查HGB：63g/L（4月17日上午7：00查HGB：85g/L），予止血、输注4U红细胞、补液等处理，患者生命体征稳定（心率：90次/分，呼吸：20次/分，血压：110/70mmHg）。

4月18日上午8：00见腹腔引流管引流出约30ml暗红色血性液体，复查血常规提示：HGB 86g/L。

4月18日下午13：00开始腹腔引流管再次引出较多鲜红色血性液体（1小时300ml），患者心率加快、血压进行性下降，生命体征不稳定（心率：125次/分，呼吸：35次/分，血压：85/45mmHg）。

（2） 临床分析及决策

患者术后第1天腹腔引流管约引流出100ml血性液体，予以输血、补液等治疗后患者生命体征稳定，引流量未有继续增多，初步考虑诊断腹腔出血，但是经保守治疗后未见持续活动性出血征象，因此选择了继续动态观察病情变化。术后第2天腹腔引流管出现持续大量血性引流液，患者有失血性休克表现，此时考虑腹腔有大量活动性出血，有急诊手术探查指征。手术探查可选用开腹手术及再次腹腔镜手术，考虑腹腔镜手术具有视野更宽广、操作空间更大的优点，因此与患者家属沟通后决定行腹腔镜探查止血术。

（3） 再次手术过程

4月18日下午14：15急送手术室行腹腔镜探查+胃小弯动脉支出血Ligasure凝闭、缝扎止血术，术程顺利，15：40术毕。

术中见腹腔大量积血（约3300ml），探查发现胃小弯处胃壁有一直径约2mm的小动脉支活动性出血，首先用Ligasure凝闭初步止血，用2-0 Prolen缝线缝扎止血，胆囊床加放一条引流管（图7~图10）。

图7 胃小弯处一血管有活动性出血（箭头所示）

图8 以Ligasure初步止血

图9 以2-0滑线连续缝扎出血血管

图10 缝扎后未见出血，止血成功

（4） 再手术后情况

术后予以预防感染、生长抑素、化痰、抑酸、止血、护肝及维持水电解质平衡等治疗。患者恢复良好，无其他并发症发生，腹腔引流量逐渐减少（图11），于4月24日拔除两条腹腔引流管，5月3日复查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质水平均未见明显异常，予以出院。

图11 腹腔引流量趋势图

出院后患者未再有其他并发症发生，未再出现消化道出血。术后定期复查。术后约半年复查胃镜，提示食管静脉中度曲张（图12），胃底静脉中度曲张（图13）。术后约1年复查胃镜提示食管静脉中度曲张（图14），胃底静脉中度曲张（图15）。术后半年CT检查提示脐周静脉未见开放（图16），术后1年CT检查提示脐周静脉未见开放（图17）。

图12 术后半年胃镜提示食管静脉中度曲张

图13 术后半年胃镜提示胃底静脉中度曲张

图14 术后1年胃镜提示食管静脉中度曲张

图15 术后1年胃镜提示胃底静脉中度曲张

图16 术后半年CT示脐周静脉未见开放

图17 术后1年CT示脐周静脉未见开放