术后出血、胰瘘、膈下脓肿是胃癌术后常见并发症，是每个胃肠外科医师均会遇到的问题，一旦处理不当，均可成为致命性打击，对患者及家属带来严重的身心负担，也是对医护人员的临床水平、处理决策能力的综合考验。

患者，男，72岁，于2015年2月14日因“上腹部隐痛不适伴吞咽困难半月余”入院。

症状特点：上腹部隐痛，呈阵发性，无规律，伴吞咽困难、食入难咽、呃逆嗳气，食欲缺乏，无便血；

体格检查：腹平软，上腹部轻压痛、无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，左锁骨上淋巴结未及肿大，肛门指诊正常；

既往史：1年余前有上消化道出血病史；糖尿病病史10年余，规律服用消渴丸，血糖控制良好；有高血压病史1年余，最高血压160/90mmHg，规律服用厄贝沙坦150mg qd，血压控制平稳；有陈旧性肺结核病史10余年。

实验室检查：CEA、CA199正常。血常规正常。

胃镜示：食管、贲门及胃底隆起性病变；病理活检示：低分化腺癌。全腹部CT示：食管-胃底胃壁增厚，增强扫描明显不均匀强化，符合食管-胃底癌改变（图1、图2）。

图1 食管胃结合部占位

图2 胃周淋巴结肿大

诊断：

1. 贲门胃底低分化腺癌（cT₃N₊M₀）

2. 2型糖尿病

3. 高血压病（2级 很高危组）

（一）手术过程

2015年2月13日行根治性全胃切除+脾门淋巴结清扫术，术中见肿瘤位于贲门-胃底，siewert Ⅲ型，No.1、3、7、8、9、11p组淋巴结明显肿大。术后18：36复查Hb：88.0g/L。

（二）术后情况

2015年2月13日23：00（术后当晚）患者脾窝引流管引出暗红色液体850ml，贫血貌，血压110/70mmHg，心率130次/分，CVP：6cmH₂O；查Hb：77.0g/L，考虑腹腔内出血，给予扩容、同时给予急输浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原。

00：45（术后次日凌晨）查血常规提示：Hb：71.0g/L，心率110次/分，SpO₂：98%，CVP：8cmH₂O，脾胃引流管基本无引出，继续保守治疗。

2015.02.14 03：00（术后次日凌晨）复查Hb：57.0g/L，患者出现意识模糊，血压130/80mmHg、心率：130次/分，脾窝引流管后引出淡红色引流液约40ml，急送手术室行剖腹探查术，术中见：左上腹见大量凝血块，量约1000ml，余腹腔可见不凝血，量约1000ml，脾脏颜色暗黑，体积较术前明显增大，质硬，脾门区破裂并持续渗血，遂行脾脏切除术。

（三）二次术后情况

术后予能量营养支持、抗感染、止血、制酸护胃、输血纠正贫血及改善凝血功能、补充白蛋白等，患者病情逐渐稳定。至2015年2月18日患者生命征平稳，腹腔引流管予拔除，改二级护理，肛门有排气，改全流饮食，但查血常规白细胞提示升高，当时考虑脾切除术后，白细胞清除率降低所致。后患者反复诉上腹部胀痛，进食后加重，无发热恶寒，多次复查血常规提示白细胞持续升高，2月25日复查血常规提示白细胞高达37.16×10⁹/L。

2015年3月1日（术后半个月）患者开始出现间断高热，肺部触诊语颤减弱，左下肺叩诊浊音，未闻及干湿性啰音；复查胸腹部CT提示：①双侧胸腔少量积液，左侧部分包裹（图3）；②腹部、盆腔积液（图4）。行上消化道造影未见异常（图5）。考虑胸腔积液、膈下感染，3月1日、3月4日 B超引导下行胸腔、膈下穿刺置管引流，腹腔穿刺引出脓性液体（图6），行标本细菌培养+药敏提示：铜绿假单胞菌感染。查腹水淀粉酶：3364U/L。先后予亚胺培南、左氧氟沙星抗感染、引流管冲洗。

图3 膈下积液

图4 胸腔、盆腔积液

图5 消化道造影

图6 腹腔引流

出院诊断：

1. 贲门-胃底中-低分化腺癌，pT₃N₂（4/28）M₀，术后脾出血、胰瘘、膈下感染

2. 胸腔积液（左侧大量）

3. 2型糖尿病

4. 高血压病（3级 很高危组）

胸腔引流管于3月9日拔除。膈下引流管3月8日、3月11日、3月13日分别引出350ml、250ml、80ml黄绿色脓液，颜色逐渐变浅。2015年3月14日患者病情开始稳定，无发热恶寒，无心悸胸闷，腹痛不明显，术口愈合良好；继续予引流并间断冲洗保持通畅，至2015年3月30日拔管康复出院。

1.（贲门肿物）腺癌

2.（食管肿物）腺癌

3.（食管切缘）小灶上皮组织轻度非典型增生，未见癌

4.（全胃）食管胃交界腺癌，中-低分化；Lauren分类：肠型；病理分期：pT₃N₂Mx

5.（脾）符合脾破裂出血