静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），是癌症患者的主要并发症，发生率为4%~20%，是致死的重要原因。癌症患者接受外科手术后发生致命性PE的风险是非癌症患者接受同样手术的3倍。VTE明显阻碍患者术后恢复，甚至危及生命，增加住院费用，给社会带来负担，但目前并未引起广泛重视。积极预防，及时发现，是降低VTE发生率和死亡率的唯一方法。

患者，女，61岁，因“腹痛、腹胀2周余”于2015年4月10日入院。

患者2周前无诱因出现右下腹阵发性隐痛、腹胀，进食后加重，排便后缓解；大便2~4次/天，为褐色成形便，无血便，伴里急后重，无恶心、呕吐。肠镜检查示：“回盲部肿物、乙状结肠息肉（已钳除）”。为求进一步诊治入院，近期体重无明显改变。2004年因“子宫肌瘤”行剖腹全子宫切除术。余既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查：身高146cm，体重61kg，BMI28.62kg/m²，腹壁平坦，无胃肠型及蠕动波，耻骨联合上见一横行10cm手术瘢痕，全腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛及包块，肝、脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，肛门直肠指诊未及肿物。双下肢无水肿。无腹股沟淋巴结肿大。

实验室检查：（2015年4月10日） CEA 2.08ng/ml，CA199 30.88U/ml，CA724 1.1U/ml。

肠镜：（2015年4月9日）回盲部中分化腺癌，乙状结肠管状腺瘤（已钳除）。

胸部+全腹部CT：升结肠近回盲部癌，右侧结肠系膜多发淋巴结转移。未见腹腔、盆腔其他部位转移，未见腹水，未见肝、肺转移，未见肠梗阻表现。胆囊结石，膀胱小结石，肝囊肿，子宫切除术后（图1）。

主要诊断：回盲部中分化腺癌（cT_3~4N₁M₀）

图1

CT提示：升结肠近回盲部癌，右侧结肠系膜多发淋巴结转移。临床分期：cT3~4N1M0

（一）手术过程

患者于2015年4月20日在全麻下行“腹腔镜辅助下右半结肠切除术（区域淋巴结清扫）”（图2），术中肠腔内、腹腔内和门静脉系统分别予5-FU1550mg、475mg和300mg化疗（图3），术中探查：肿瘤位于盲肠，大小约4.8cm×3.6cm。术中探查腹腔、盆腔、肝脏等未见转移结节。术程顺利，术后静脉镇痛。

图2 腹腔镜辅助下右半结肠切除术手术步骤

图3 术中化疗示意图

术后病理：盲肠癌pT₂N_2bM₀，ⅢB期，KRAS基因、BRAF基因V600E均无突变，微卫星稳定（MSS）。

（二）术后情况

术后1~3天，伤口疼痛逐渐减轻，但中上腹部稍胀痛，伴恶心，无呕吐，术后第3天排气，未排便，有咳嗽，少许黏白色痰。查体：生命体征平稳，腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，0~1次/分。

上腹胀痛考虑门静脉化疗导致，肠鸣音弱考虑是术后留置静脉镇痛以及年老患者肠功能恢复慢所致，予拔除镇痛泵，继续予营养支持、抑酸、生长抑素等治疗，拔除导尿管、鼓励早期下床活动和拍背排痰，并进清流食。

（三）手术并发症

1.并发症发现

术后4~7天，中上腹腹痛较前逐渐明显，伴局部腹胀，无恶心、呕吐，已有肛门排气排便。有咳嗽，少许黏白色痰，无血丝，无胸痛。查体：生命体征平稳，上腹正中腹肌稍紧张，轻压痛，Murphy征阴性，无反跳痛。肠鸣音弱，1~2次/分。引流管：引流液减少，术后第7天已拔除。

查血、尿淀粉酶正常，排除胰腺炎，抑酸治疗无效，查肝功能基本正常，血白细胞正常，血红蛋白和血小板平稳，属疑难病例。术后第3天腹部立卧位片：少量游离气体和空肠回肠扩张（图4）。术后第4天腹水B超：未见腹水及可疑包块等病变。未能解释临床表现，警惕血管相关性并发症。检测凝血六项（术后第8天）：PT13.7s，纤维蛋白原4.08g/L，D-2聚体5777ng/ml。查腹部CT（术后第8天）（图5），肺动脉CT（术后第9天）（图6），见：门静脉左右支充盈缺损，为栓塞；右肺动脉干远端、右上肺动脉起始处、右下肺动脉后外基底段、右中叶内侧段、左上肺尖后段动脉分支散在肺动脉栓塞。双下肢血管彩超（术后第9天）：右侧腘静脉及双侧胫后静脉后一条完全栓塞。

图4 腹部立卧片

图5 腹部CT：门静脉左右支充盈缺损，为栓塞

图6

肺动脉CT：右肺动脉干远端、右上肺动脉起始处、右下肺动脉后外基底段、右中叶内侧段、左上肺尖后段动脉分支散在肺动脉栓塞

2.临床分析与决策

考虑腹腔镜辅助右半结肠切除术后多发深静脉及肺动脉血栓栓塞，目前症状明显，血栓广泛，但未造成不可逆损伤，且无活动性出血、无血小板明显减少和凝血功能异常等禁忌证，经VTE治疗专业组主任会诊，决定即刻予药物治疗和加压弹力袜，由于患者近期有手术史且为老年患者，不予溶栓治疗，单予抗凝治疗，同时监测凝血功能，避免过度抗凝，导致出血风险。与患者及其家属沟通，充分说明病情及血栓栓塞的严重性，以及使用抗凝药物的必要和风险，并签署知情同意书。

3.处理过程

（1）具体治疗方案

1.低分子量普通肝素注射液（速碧林）0.6ml（0.01ml/kg×61kg） Bid

2.分级加压弹力袜（GCS）

3.绝对卧床休息

4.监测凝血功能

（2）抗凝治疗过程

抗凝治疗24小时后，患者即诉上腹痛明显减轻，有肛门排气排便，仍有咳嗽，性状同前。抗凝治疗6天，患者已无腹部不适，咳嗽较前明显减轻，少许白色稀痰，无发热，无黄疸。抗凝治疗第6天复查双下肢血管彩超及肺动脉和上腹CT（图7）评估治疗效果：双下肢血管血栓已消失，肺动脉血栓栓塞已基本消失，门静脉血栓大部分消失。术后3周，进食半流质饮食后无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，肛门排气排便顺畅，无明显咳嗽，无发热。治疗过程D-二聚体变化（图8）。

图7 上腹部CT和肺动脉CT：血栓栓塞已大部分吸收

图8 治疗前后D-二聚体的变化

出院后继续低分子量普通肝素治疗至少6个月，剂量维持，并定期随访，继续后续辅助治疗。