直肠癌Miles术后盆腔腹膜疝发生率约0.34%~7%。一旦发生，可导致肠梗阻甚至肠坏死，需要再次手术。严重时可出现感染性休克，危及生命。将延缓身体恢复，加重经济压力，给患者心理带来负担。而盆腔腹膜疝致肠梗阻早期症状往往与肠麻痹、炎症性肠梗阻、电解质紊乱等混淆，难以早期确诊。

患者，男性，70岁，因“反复血便3月余”于2014年3月10日入院。

患者3月余前无明显诱因出现鲜红色血便，伴里急后重、大便变细。期间腹泻与便秘间隔出现，大便约3~5次/天或3~5天一次。偶有下腹隐痛不适，无脓液便。在外院肠镜检查提示直肠腺癌。

既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹壁软，未及包块，无压痛、反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。直肠指诊：截石位，3~10点钟位距肛缘约5cm可扪及肿物下缘，呈菜花状，约5cm×3cm，占肠管约2/3周，质硬，较固定，轻触痛。指套可见血染。

外院肠镜示直肠腺癌（下缘距肛门3cm）。

入院诊断：直肠下段腺癌。

（一）手术治疗

2014年3月20日在全麻下行“腹腔镜辅助腹会阴联合直肠癌根治术，并给予术后静脉镇痛。术中见肿瘤下缘距齿状线约2cm，大小约3cm×3cm。探查腹腔、盆腔未见转移结节（图5）。

图5 手术过程

（二）术后情况

确诊直肠癌pT_4bN₀M₀（图6）。

术后头2天，症状：已给予流质饮食，患者略有腹胀，造瘘口少量排气。查体：生命体征平稳，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱，1~2次/分。会阴引流管约200ml/d。措施：肠鸣音弱考虑是术后留置静脉镇痛以及年老患者肠功能恢复慢所致，予拔除镇痛泵，继续予营养支持、护胃、生长抑素、留置导尿管等治疗。

图6 术后病理结果

术后3天，症状：患者有轻微腹胀，造瘘口无排气排便。查体：生命体征平稳，腹稍膨隆，腹壁软，无压痛、反跳痛。肠鸣音弱，2~3次/分。CRP、NEU%升高。会阴引流管约100ml/d。措施：患者出现腹胀、造瘘口没有排气排便，警惕粘连性或炎症性肠梗阻可能，予留置胃管胃肠减压、测腹围、禁食，继续营养支持、护胃、生长抑素、留置导尿管等治疗。若无好转即查腹平片或腹部CT。

（三）手术并发症

1.并发症发现

症状：患者术后6~7天，腹胀较前加重，伴有腹痛，仍没有造瘘口排气排便。查体：生命体征平稳，腹膨隆较前明显，腹壁软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱，2~3次/分。腹围、CRP进行性上升。WBC、NEU、NEU%均持续下降。胃管引出胃液100~200ml/d。会阴引流管0~35ml/d。措施：患者腹胀加重伴腹痛出现，腹围上升，根据血液检查结果，炎症性肠梗阻、电解质紊乱可能性不大，需警惕内疝形成致机械性肠梗阻可能。给予查腹部立卧位片及腹部CT （图7~9）。

图7 术后基本资料数值变化

图8 术后腹部立卧位片

图9 术后CT片

2.临床分析及决策

患者临床表现有腹胀、腹痛，造瘘口没有排气排便。体查：腹膨隆，腹围进行性上升。影像学检查包括腹部立卧位片和腹部CT检查结合，见小肠扩张，考虑内疝（盆底腹膜疝）可能性大。结合手术史、临床表现、影像学资料，诊断考虑为腹腔镜辅助直肠癌Miles术后盆腔腹膜疝。

肠梗阻手术适应证有：

（1）保守治疗中，患者在发病后24小时内，腹痛逐渐加剧，肠鸣音存在，但逐渐减弱，表明梗阻严重，即使腹膜刺激征不明显，也须手术治疗。

（2）保守治疗中，虽然初期（24~48小时）腹痛不剧，但有加重趋势，肠鸣音存在，但逐步减弱，血常规示：白细胞及中性粒细胞比例在逐渐升高，脉搏增快，B超、腹部X线片示肠管积液在增加，说明保守治疗无效，应及时手术。

（3）若出现以下情况，必须紧急手术探查：①腹痛剧烈、发作频繁并伴有腰背痛、频繁呕吐。②腹部压痛、反跳痛、肌紧张。③触及孤立胀大的肠袢、X线片提示孤立胀大的肠袢不随时间而改变。④腹部穿刺抽出血性液体，若腹腔穿刺液白细胞超过外周血者，或腹水中找到细菌更有意义。⑤肛门指诊指套带血。⑥病情进展快，出现发热或体温不升或血压下降。⑦血磷升高，肠坏死3小时后血磷将升高。⑧白细胞升高至15×10⁹/L、中性粒细胞比例0.80以上。⑨钡灌肠出现“鸟喙”或“黑桃”影。

考虑直肠癌Miles术后盆腔腹膜疝，落入盆腔的肠管常与盆底粘连，难以自行回纳。目前术后肠梗阻保守治疗4天，无明显好转，仍没有造瘘口排气排便。CT提示盆底内疝形成且存在肠梗阻和小肠扩张明显，继续保守治疗有肠穿孔、坏死可能。决定给予进行手术治疗。与患者及其家属沟通，说明病情严重性，术中切除肠段可能及术后并发症可能。

3.处理过程

2014年3月28日在全麻下行剖腹探查术，术中见小肠广泛扩张明显，距回盲部约50cm处有一段长约10cm小肠落入盆腔腹膜，并形成卡压带，肠管缺血坏死，给予疝松解复位，游离大网膜修补盆腔腹膜，坏死小肠切除吻合术（图10、图11）。

图10 急诊剖腹探查术中图片

图11 急诊剖腹探查术后切除肠管病理结果

患者在行小肠部分切除+盆腔腹膜修补术后给予留置胃管胃肠减压、卧床、营养支持、抗感染等治疗，并定期复查腹平片。小肠部分切除+盆腔腹膜修补术后3天，患者无腹胀，造瘘口少量排气。给予液体石蜡促进肠蠕动。小肠部分切除+盆腔腹膜修补术后2周，期间复查腹部立卧位片，小肠积气和扩张较前明显好转（图12）。拔除胃管，予流质-半流质饮食。患者无腹胀，造瘘口有排气排便。患者进食半流质饮食后无腹胀、腹痛，造瘘口排气排便正常，无其他特殊不适。复查血常规、肝肾功能等指标大致正常（图13）。于2014年4月17日办理出院。

图12 急诊剖腹探查术后腹部立卧位片

图13 急诊剖腹探查术后基本资料数值变化