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已收藏高龄女性，既往右半结肠癌根治术后10年，行直肠癌根治术（Hartmann术），术后造瘘口坏死，经多次修补后，恢复良好。直肠癌根治术中应特别重视造瘘肠管血运，一旦出现造瘘口坏死，应在局部感染控制后进行手术修补，尽可能将肠黏膜与皮肤缝合，术后应早期行人工肛门扩张训练和切除过多的皮肤瘢痕以防止造瘘口狭窄。
患者，女性，82岁，体重：70kg，长期卧床，因“间断性便血半年，加重伴排便困难1个月”入院。
既往升结肠癌，行根治性右半结肠切除术后10年。
体格检查：全腹膨隆，肚脐饱满，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音活跃，移动性浊音阴性。肛门指诊（左侧卧位）：肿物下缘距离肛门约8cm，环周生长，质硬，活动度尚可，退指指套带血。
实验室检查：血常规、生化全项检查均正常，CEA：10.8μg/L。
肠镜检查：距离肛门约10cm，可见隆起溃疡型肿块，环周生长，质硬，菜花样，病理诊断：直肠中分化腺癌。
（一）手术过程
术中发现肿瘤近端肠管苍白水肿，肠壁增厚，乙状结肠肠管血运不佳，切除一部分肠管后发现血运稍好，因患者高龄体弱，肠管吻合后肠瘘风险较高，故改Dixon术为Hartmann术，于右下腹行乙状结肠单腔造瘘。
（二）术后情况
术后第三天出现造瘘口肠管变黑，恶臭味，造瘘口周围皮肤红肿伴脓性液体流出，造瘘口处流出较稀粪便。术后诊断为造瘘口坏死，造瘘口周围皮肤感染（图1）。经反复换药，造瘘口肠管坏死脱落，造瘘口周围皮肤形成直径约5cm，深约5cm达肌肉前鞘的腔隙，周围已覆盖红色肉芽组织，残余肠管形成“铅管样”，与腹壁完全脱离，部分肠壁缺损（图2），粪便从皮肤深处的腹膜外缝隙中引出，但不与腹腔内相通，患者无发热及腹痛等全身表现。探查残余的造瘘口发现，肌肉前鞘以下部分的肠管血运良好，管腔无狭窄通畅良好。于术后28天行造瘘口修补术。术中将造瘘口周围坏死失活的皮肤及皮下组织清除，庆大霉素及碘附冲洗，彻底清创，切除部分皮下脂肪组织，使皮肤与肠管尽可能靠近，用可吸收线将残余的有活力的肠管与皮肤间断缝合，使皮肤与肠管尽可能贴合，间断缝合一圈（图3）。术后经反复换药，及时处理粪便，患者痊愈出院。术后100天，患者因皮肤瘢痕增生致造瘘口狭窄再次入院。探查见造瘘口明显缩小凹陷，皮肤瘢痕坚硬，无法伸入小指（图4）。再次行造瘘口狭窄修补术，术中将造瘘口旁皮肤瘢痕完全切除，扩大造瘘口直径达5cm，切除部分皮下脂肪组织，寻及肠黏膜组织，用可吸收线将皮肤与肠黏膜再次间断缝合一圈（图5），术后患者排便恢复通畅。
图1 乙状结肠单腔造瘘口坏死
图2 造瘘口坏死清创术后
图3 第一次修补术后
图4 修补后造瘘口狭窄
图5 第二次修补术后
分别于第二次修补后20天（图6）、2个月（图7）、6个月（图8）随访，见造瘘口逐渐缩小到直径约1.5cm，可见肠黏膜组织逐渐爬到皮肤表面，患者排便通畅。
图6 第二次修补后20天效果
图7 第二次修补后2个月随访
图8 术后6个月随访
