胃癌术后迟发性出血系指术后7天以上出现腹腔和（或）消化道出血，通常与吻合口瘘、腹腔假性动脉瘤破裂等因素有关。该并发症少见，一旦发生，后果严重，致死率可高达50%，对患者与家属的身心、经济都是巨大的负担，更是对手术医师的临床抉择、心理素质、医患沟通能力的全面考验。及时发现，正确处理是减少并发症死亡率的唯一方法。

患者，男，58岁，以“上腹部隐痛2个月”于2013年5月入院。

患者2个月前开始无明显诱因出现上腹部隐痛，无黑便、便血。外院胃镜病理确诊为“胃窦中-低分化腺癌”，CT提示“胃窦癌并胃周、腹膜后多发淋巴结肿大”，为求进一步诊治入院。近期体重无明显改变。既往无“胃病”病史。

体格检查：身高156cm，体重58kg，BMI：23.8kg/m²。左锁骨上淋巴结无肿大，全腹软，未扪及包块。直肠指诊（-）。

实验室检查：CEA：5.55μg/L↑，CA19-9：41.18U/ml↑。

胃镜：提示胃角和胃窦小弯见3.5cm×3.5cm巨大溃疡（图1），病理为中-低分化腺癌。胸片未见异常，骨扫描未见异常。

图1 胃镜提示胃窦3.5cm×3.5cm溃疡

腹部CT检查：胃窦溃疡性肿物，浆膜外脂肪间隙模糊，胃周多发淋巴结肿大，腹膜后见肿大淋巴结（图2）。

图2 CT提示胃窦、胃角溃疡，浆膜外脂肪间隙模糊，胃周多发淋巴结肿大，腹膜后见肿大淋巴结（No.16b1）。临床分期cT4aN2M1

诊断：胃窦部中-低分化腺癌，胃周及腹膜后淋巴结转移，cT_4aN₂M₁期

（一）新辅助化疗

患者经三个疗程的替吉奥胶囊+奥沙利铂（SOX方案）化疗后再次行增强CT评估，提示原发肿瘤达部分病理缓解（PR），腹膜后淋巴结无明显变化（图4）。

图4 化疗前（上排）、化疗后（下排）原发肿瘤及淋巴结大小对比

（二）手术过程

患者在完成新辅助化疗后，行远端胃切除+胃-空肠毕Ⅱ式吻合+D2淋巴结清扫术（图5）。

图5 血管鞘内清扫

术后病理：①胃中分化腺癌，浸润胃壁全层，未突破浆膜层；②淋巴结未见转移癌（0/44）；③远、近切缘未见癌。病理分期：ypT₃N₀Mx。

（三）术后情况

术后第3天拔除胃管，开始进流质；术后第5天夜间出现高热，体温最高39.0℃（图6、图7），查体：腹软，上腹轻度压痛，无反跳痛。复查尿常规无异常。术后第1、3、5、7天查腹水淀粉酶，均属正常范围。腹部B超提示腹腔未见积液。X线示右下肺肺炎、不完全性肠梗阻。考虑发热为“肺炎”所致，予哌拉西林钠抗感染治疗，体温逐渐恢复正常，术后第14天出院。

图6 体温变化趋势图

图7 白细胞变化趋势图

（四）手术并发症

1.并发症发现

出院当天患者自觉上腹部疼痛，逐渐加重，夜间开始排暗红色血便，共约600ml，急诊查血红蛋白为60g/L。入院后予输血、扩容等治疗，患者病情无明显好转，仍有排血便，并于次日凌晨5开始呕血，出现失血性休克。

2.临床分析及决策

回顾患者术后情况，发现其恢复过程并不顺利，第5天进食后出现发热，因当时无明显腹部体征，腹部B超示腹腔无积液，X线示右下肺肺炎，且抗感染治疗有效。故一直按“肺炎”处理，未意识到吻合口微小瘘或腹腔积液感染导致假性动脉瘤形成的可能。现术后2周出现迟发性大出血，考虑为腹腔假性动脉瘤破裂出血可能性大。胃癌术后迟发性出血的治疗除了液体复苏、输血抗休克等常规措施外，最重要的是以最快的速度找到出血原因并进行有效的止血。可选用的方法包括（图8）：①内镜检查：该类患者术后消化道重建改变了解剖关系，且往往出血量很大，内镜检查通常难以达到观察出血部位的目的，勉强内镜检查有延误抢救之虞；②外科手术：剖腹探查是最常用的传统止血方法，但其有一定的风险。该类患者通常腹腔粘连严重，解剖层次不清，手术难度大，止血失败率较高，且容易造成副损伤；③DSA：就目前现有设备而言，DSA无疑是最准确的诊断和定位出血手段，且该法兼有重要的抢救功能。故决定行急诊DSA检查。

图8 胃癌术后迟发性出血治疗方式选择

3.处理过程

患者在积极输血、扩容抗休克的同时，急诊行经股动脉腹腔动脉造影术，术中见出血点位于胃十二指肠动脉，出血点与十二指肠残端相通，于出血点处上钢圈栓塞，造影证实成功止血，再经肠系膜上动脉造影，证实无活动性出血（图9、图10）。DSA术后处理如图11。

图9 DSA检查

图10 术后第1天复查CT，提示钢圈位于胃十二指肠动脉

图11 DSA术后处理

患者出院后未再发生消化道及腹腔出血，继续完成5个疗程的SOX方案化疗。定期随访未发现复发，腹膜后淋巴结无明显变化（图12）。

图12 术后定期复查CT，提示腹膜后淋巴结无明显变化