急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是外科重大手术后的常见危重病，通常与手术创伤、术中出血、输血及术后感染等因素有关。其患病率在综合性医院为3%~10%，漏诊、误诊率高达80%；若诊治不及时，重症患者死亡率可高达50%左右，而其中的存活患者又约有半数存在不同程度的永久性肾损伤，防治形势极其严峻。目前对于AKI缺乏有效的药物治疗，早期发现和诊治是改善预后的关键。

患者，男性，58岁，因上“上腹胀痛半月余”收住入院。

患者半月余前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，无乏力、食欲缺乏、恶心呕吐、呕血、黑便等不适。患者至我院门诊，查腹部B超提示“右肝内中等偏强回声团，肝癌待排”。为求进一步诊治入院。既往有“肝病”史（具体不详）40余年，腰椎间盘突出术后8年余，吸烟史20支/天×40年，母亲、1哥、1姐、1弟均因“肝癌”去世。

体格检查：身高：175cm，体重：80kg，BMI：26.1，皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未及肿块，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

实验室检查：肝功能：ALT 32U/L，AST 38U/L，AKP 97U/L，GGT 105U/L，ALB 44.5g/L，总胆红素7.2μmol/L，结合胆红素2.6μmol/L；凝血功能：PT 12.7s，APTT 34s；术前免疫：HBcAb（+）；AFP：7.83ng/ml（0~8.77ng/ml）。

肝胆胰脾B超：右肝内中等偏强回声团，肝癌待排；胆囊壁毛糙、结晶。

肝脏超声造影：右肝中等不均回声团块，考虑原发性肝癌。

腹部CT检查：右肝巨大占位，原发性肝癌首先考虑（图1）。

图1 右肝巨大占位，原发性肝癌首先考虑

诊断：右肝原发性肝癌，腰椎间盘突出症术后

（一）手术过程

完善相关术前准备，排除手术禁忌，于2015年3月14日限期行前入路腹腔镜右半肝切除术。术中见肝脏呈轻微小结节性硬化，右肝巨大占位，直径约15cm×12cm，右肝表面局部缺血改变，左肝、腹腔未及明显转移性结节，无腹水，胃底贲门周围未见明显静脉曲张。手术时间270分钟，术中肝下下腔静脉阻断50分钟，术中劈开肝正中裂中曾有一过性低血压，最低时为87/42mmHg，心率波动在80~105次/分之间，无明确气栓依据，放开阻断并加快补液后好转；术中出血200ml，输PRBC 2U，FFP 310ml，术中补液胶体1500ml，晶体1500ml，尿量200ml（图2~图5）。

图2 肝后隧道建立

图3 肝下下腔静脉阻断

图4 前入路劈开肝正中裂后处理右肝静脉

图5 右半肝切除术后创面

（二）术后病理

1.肝细胞性肝癌，见脉管内癌栓形成；

2.15cm×10.5cm大小；

3.慢性间质性肝炎，胆囊炎；

4.免疫组织化学（B片）示瘤细胞Hepatocyte（+），Glypican-3 & CEA（部分+），AFP、CK7、CK19（－），CD34（示血窦+）。

（三）术后诊治过程及并发症发现

患者术后第2天诉口干、尿少，以后肌酐及尿素氮进行性升高，予以输注胶体液、利尿、扩血管、纠正酸中毒等治疗，效果不明显。期间生命体征平稳，CVP正常范围波动，床边心脏超声及肾血管B超检查无特殊发现，胸片未提示肺水肿。请肾内科会诊考虑AKI（AKIN 2级），建议转ICU，行肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT），当晚即转ICU予CRRT治疗，同时予以抗感染、护肝、补液及营养支持治疗。患者行CRRT 5天，期间复查肌酐、尿素氮进行性下降，停用CRRT后略有波动，加强抗感染治疗后渐好转至正常，顺利出院。