梗阻性黄疸严重危害患者的生命健康，手术解除梗阻可以改善患者生存质量，延长患者生存期。术后再发黄疸是梗阻性黄疸术后常见的并发症，严重时可发生肝衰竭导致患者死亡。导致术后再发黄疸的原因有肝细胞受损、肝内胆汁淤积以及术后胆道再梗阻等。近年来，术后炎症反应使肝内胆汁淤积导致的黄疸越来越受到重视，那么如何才能减轻炎症反应从而减少术后再发黄疸的风险呢？

患者，男，82岁，以“全身皮肤巩膜黄染7天”于2015年2月入院。

患者7天前无明确诱因出现全身皮肤巩膜黄染，进行性加深，伴恶心、乏力、食欲缺乏，小便赤黄，无腹胀、腹痛，无畏寒、发热。当时就诊于当地医院，行MRCP检查示：胆总管肿瘤性病变累及胆囊或胆囊肿瘤性变累及胆总管可能性大，肝内胆管及肝总管轻度扩张，胆总管胰腺上段管腔明显狭窄，胆囊壁明显增厚。为进一步治疗入我院。

既往史：既往高血压、冠心病史30余年，长期饮酒史，量约50g/d。

体格检查：身高158cm，体重52.5kg，BMI：21.0kg/m²。神志清楚，对答切题。皮肤巩膜重度黄染。心肺未闻及明显异常。腹软，右上腹轻压痛，无明显反跳痛。肠鸣音正常。移动性浊音（-）。

实验室检查：CA19-9：588.35U/L；肝功能：TBIL？283.36μmol/L，DBIL？245.37μmol/L，ALT？79.8U/L，AST：271.8U/L，γ-GT：96.5U/L。

腹部超声：胆囊结石，胆囊壁增厚毛躁。肝内外胆管扩张，胆总管下段未见显示（图1）。

图1 腹部超声图像

A.增厚的胆囊壁及胆囊结石；B.扩张的肝内胆管

腹部CT：考虑胆囊癌累及胆总管（胰头上段）或胆管癌累及胆囊；胆囊结石（图2）。

图2 腹部CT图像

A.扩张的肝内胆管；B.增厚的胆囊壁及胆囊结石

腹部MRI+MRCP：①胆总管肿瘤性病变累及胆囊或胆囊肿瘤性变累及胆总管可能性大；②胆囊及胆总管下端多发结石；③MRCP：肝内胆管及肝总管轻度扩张，胆总管胰腺上段管腔明显狭窄，胆囊壁明显增厚（图3）。

临床诊断：1.梗阻性黄疸

     2.胆囊癌Ⅲ期（Nevein与Maron胆囊癌临床分期法）

图3 MRI和MRCP图像

A. MRI示增厚的胆囊壁及胆囊结石；B. MRCP示肝内胆管及肝总管轻度扩张，胆总管胰腺上段管腔明显狭窄，胆囊壁明显增厚

（一）手术过程

1.术中探查

肝脏明显淤胆，肝脏质地中等，未见肿块，胆囊和横结肠、胃窦、十二指肠球部明显粘连，分离粘连后，可见胆囊约6cm×3cm大小，囊内可及一枚1cm×1.5cm大小结石，胆囊颈部可及一个2cm×3cm大小肿块，该肿块向左侵犯肝总管、胆总管，向下侵犯横结肠肝曲，胰头上、门静脉淋巴结明显肿大，质地硬。腹腔内有约200ml淡黄色腹水。距离屈氏韧带16cm处可见一个2cm×3cm空肠憩室。

2.手术方式

根据术中探查所见，行胆囊癌扩大根治术（胆囊切除+肝方叶部分切除+肝外胆管切除+肝十二指肠韧带骨骼化清扫+圆韧带间位肝肠吻合术+横结肠部分切除吻合术+空肠憩室切除术）。

3.术后病理

（胆囊）中分化腺癌，侵犯胆囊壁全层。淋巴结未见转移。肿瘤侵犯（结肠肝曲）肌、脂肪组织及（肝门胆管部）组织，多灶神经受累。（空肠憩室）无癌。

（二）术后情况

术后积极予以抗感染、保肝、退黄、补液等对症治疗。皮肤巩膜黄染明显减轻，术后第一天总胆红素降低至180.93μmol/L，至术后第9天总胆红素降低至103.71μmol/L，表明手术解除梗阻有效。

（三）手术并发症

1.并发症发现

患者腹腔引流管从术后第5天开始持续引流出棕褐色液体，每日持续引流出约200~400ml胆汁，考虑为胆漏。

术后11天患者皮肤巩膜黄染程度较前加深，小便颜色也较前加深，胆红素逐渐升高，至术后24天升高到TBIL：252.6μmol/L，DBIL：151.53μmol/L，考虑术后肝功能损害再发黄疸。

2.临床分析及决策

患者术后第5天腹腔引流管引流出棕褐色胆汁，量约400ml，考虑存在胆肠吻合口漏可能，其原因一方面与患者高龄、营养状况较差、肝脏淤胆有关；另一方面不排除与吻合口处血供不良、吻合口存在张力有关。研究表明在原发病得到控制，明确无胆管梗阻的情况下，保守治疗可使胆漏自愈，但如出现胆汁性腹膜炎，外引流是必需的措施，必要时需要再次手术治疗。本例因患者高龄，肝脏淤胆、营养状况较差，尚未出现胆汁性腹膜炎，且腹腔外引流管尚未拔出，故拟首先采取营养支持治疗，恢复吻合口血供、促进漏口愈合。

患者术后11天出现胆红素逐渐升高，腹部彩超未见胆管梗阻存在，根据TBIL及DBIL的关系考虑为肝细胞性黄疸，分析原因考虑可能与以下三方面有关：①患者长期饮酒史，肝细胞脂肪变性；肝脏长时间淤胆；②手术创面大，肝脏及周围组织大量炎症反应；③由于术前胆管长期梗阻及术后胆漏使肠道胆汁盐摄入不足而产生肠源性内毒素血症，导致大量炎症反应，引起肝脏胆汁淤积。故针对本例患者术后黄疸拟采用营养支持促进漏口愈合使胆汁排入肠道，并予以乌司他丁清除炎症介质，减少炎症的发生，改善肝脏微循环，促进肝功能恢复。

3.处理过程

对本例患者术后胆漏，主要予以加强营养支持治疗促进漏口愈合，并保持腹腔引流管引流通畅，避免胆汁性腹膜炎的发生。

对患者术后再次出现黄疸情况，考虑为大量炎症反应导致肝内淤胆，故予以加用乌司他丁（术后24天~术后31天）以清除炎症介质、改善肝脏微循环（图4）。

图4 术前术后患者胆红素变化情况

患者于术后24天（TBIL：252.26μmol/L，DBIL：151.53μmol/L）加用乌司他丁，连续应用7天后，胆红素明显下降，于术后35天复查TBIL：72.35μmol/L，DBIL：63.84μmol/L，术后2月完全恢复正常。

经过积极营养支持治疗，患者胆漏于术后2月痊愈，术后2月复查腹部CT及肿瘤标志物无肿瘤复发、转移征象。