胆道探查术是胆道外科最基础和常见的手术之一，通常均需留置T形管，作为术后早期胆汁流出的通道。然而，T形管的留置本身亦可能产生相应的并发症，如过早脱出或拔出产生的胆漏，T形管断裂以及T形管留置不当阻碍胆汁引流等。虽然上述情况大多可以避免，但实际临床工作中仍时有发生。

患者，男，64岁，因“腹痛3天伴皮肤黄染，发热2天”入院。

患者3天前饱餐后感上腹胀痛，自行服用“胃药”腹痛、腹胀加重，并出现皮肤巩膜黄染及发热，经B超检查提示胆总管结石并胆管梗阻，慢性胆囊炎并多发结石。为进一步诊治收入院。

体格检查：一般情况良好，皮肤巩膜中度黄染，无贫血貌，腹平软，右上腹及剑突下压痛，无肌卫和反跳痛，肝区叩击痛（+），右肋缘下可触及约3cm×3cm肿大触痛之胆囊底，Murphy征（+），体温38℃。

既往史：既往体健，否认手术，肝炎等传染病史，否认慢性病史。

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例75%。

（2）肝功能：总胆红素119μmol/L，结合胆红素89μmol/L，谷丙转氨酶95U/L，谷草转氨酶91U/L。γ-GT 775U/L，AKP 891U/L。

影像学检查

上腹部MR+MRCP：胆囊炎伴胆囊结石，胆总管结石伴胆总管扩张（图1）。

图1 上腹部MR+MRCP示胆囊内多发结石伴胆囊肿大，胆总管下端结石伴胆总管扩张

诊断：

（1）胆总管结石伴梗阻性黄疸，胆管炎；

（2）慢性结石性胆囊炎急性发作。

（一）手术过程

患者在全麻下，右旁正中切口，开腹胆囊切除+胆道探查术，胆道镜下网囊取出胆总管下端嵌顿结石（图2），术毕留置22号T形管于胆总管引流。术中特殊情况：术中胆囊三角区域炎症加重，误把胆总管当做胆囊管游离至十二指肠球部，而后发现为胆总管，再次游离三角区，找到胆囊管后切除胆囊。

图2 经胆总管切开处取出结石

（二）术后情况及手术并发症

患者术后3天黄疸明显减退，T形管引流金黄色胆汁400~500ml/d，血TBIL下降至45μmol/L。但仍然感腹胀，并出现短暂伴随肠蠕动的绞痛，听诊腹部可闻及肠鸣音6次/分钟，考虑为术前肠胀气和术后肠蠕动恢复不良，行灌肠后，患者解大量稀便后腹胀明显缓解，而后开始进食。术后第4天患者恢复良好，无腹胀，但T形管仅有胆汁60ml，同时T形管内大量絮状物质，考虑感染的坏死物质排出，造成引流不畅。故以生理盐水40ml低压冲洗T形管，冲洗后回抽无胆汁抽出，认为胆管下端通畅，胆汁已流入肠道，遂接引流袋观察。术后第5天患者再次感右上腹胀痛，体温升高至38℃，T形管引流胆汁约20ml，血TBIL：90μmol/L，巩膜黄染较术后头三天明显加深，腹部平坦，肝区叩痛，考虑胆道存在梗阻可能，遂行T形管造影，推入泛影葡胺钠顺畅，动态观察胆管全程显影，下端通畅，造影剂顺利排入肠道，但胆总管向T臂的中央处汇聚缩窄（图3）。考虑为留置T形管位置不当导致胆总管梗阻，再次以生理盐水冲洗后接引流袋重力引流。次日T形管引流量约20ml胆汁，黄疸消退不明显，而后3天T形管引流波动在20~60ml/d，血TBIL波动在78~90μmol/L。术后第9天，考虑T形管窦道已形成，拔出T形管，经其窦道进入胆道镜，见留置T形管处胆总管后壁突入T臂中央的管孔嵌顿的痕迹（图4），其上下端均能顺利进入肝内外胆管，证实该患者是因为T臂对应侧胆管壁嵌顿入T臂中央引流孔导致术后胆管梗阻。以取石网囊导丝做引导，留置无臂T形管引流胆汁，次日引流出胆汁600ml，行造影胆道通畅（图5），而后黄疸逐渐消退。

图3 T形管造影见T形管上下胆管均显影，T臂中央处胆管缩窄

图4 留置T形管处胆总管后壁突入T臂侧

图5 经再次留置的无臂T形管造影，胆道通畅

术后第16天复查血TBIL 36μmol/L，夹闭T形管无不适，带管出院。术后30天返院复查，无黄疸，血ALT：27U/L，TBIL：19μmol/L，拔出T形管。术后2月复查MRCP，胆道通畅（图6）。

图6 术后2月MRCP见胆道通畅