极量肝切除是切除肝脏的范围达到或超过肝脏三叶，切除体积占到肝脏的70%以上，是肝脏切除术中切除肝脏量最大的手术；其术后并发症的发生率可高达33.3%，明显高于一般肝切除。

此例患者因长期肝内胆管结石，肝脏左右叶萎缩、纤维化、硬化，尾状叶代偿性增生、肿大，最终行仅保留尾状叶极量肝切除；其手术方式的选择、术中的决断、术后并发症的观察与处理，是对术者胆识、能力、心理素质的多重考验。

患者，男性，57岁，以“反复上腹部疼痛10年，加重伴全身黄染1月余”入院。

患者10年前无明确诱因出现右上腹隐痛，为间歇性疼痛，偶有恶心、呕吐症状，发作时抗感染及对症治疗好转，近1个月来腹痛加重，渐进性全身皮肤黄染，腹部B超提示：肝胆管多发结石；为进一步治疗收入我科。

体格检查：神志清楚、精神差，巩膜、皮肤、黏膜重度黄染，腹部软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy（-），肝区叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

实验室检查：WBC10.3×10⁹/L，中性粒细胞比例（NE%）89.8%，总胆红素（TBIL）210.0μmol/L，结合胆红素（DBIL）159.0μmol/L，ALT 100U/L，AST 69U/ L，γ-GT 608U/L，ALP 262U/L，ALB 34g/L，PT 9.9秒，PT% 115%。

腹部B超：肝左右叶萎缩并肝内胆管结石；胆囊缩小，胆囊炎。

MRCP：提示胆囊炎，肝内胆管多发性结石并扩张，上中下段胆总管内未见梗阻性病变（图1）。

图1 MRCP示胆囊炎，肝内胆管多发性结石并扩张，上中下段胆总管内未见梗阻性病变

初步诊断：肝胆管结石Ⅱb型（弥漫型伴有肝实质纤维化和萎缩）

     慢性胆囊炎

     阻塞性黄疸

     肝功能不全

剖腹探查：左右半肝萎缩、纤维化、胆汁淤积、肝硬化

切除胆囊：炎症、萎缩

探查胆管：左右肝胆管梗阻，尾状叶胆管通畅

右半肝切除：一次阻断第一肝门20分钟

左半肝切除：二、三次阻断肝门共15分钟

尾状叶胆管空肠Roux-Y吻合

充分引流后关腹

术后10天内病情逐渐好转，能进食，下床活动，复查肝功能好转，胆红素下降。（WBC15.0×10⁹/L，NE%89.4%，TBIL 136.8μmol/L，DBIL 103.3μmol/L，ALT 573U/L，AST 535U/L，γ-GT 155U/L，ALP 147U/L，ALB 24g/L）。

感染：术后第10天患者发热，最高体温39.0℃，腹腔引流液培养提示：肺炎克雷伯杆菌，对症给予美罗培南治疗1周后好转，体温控制。

肝功能不全：术后第10天开始出现皮肤黄染加重，TBIL 242.8μmol/L，DBIL 180.8μmol/L，ALT 23U/L，AST 35U/L，γ-GT 126U/L，ALP 129U/L，ALB 28g/L。给予加强保肝治疗同时使用促肝细胞生长素，补充白蛋白。之后多次复查肝功，胆红素仍有所升高，但胆汁金黄色、量逐渐增多，精神、饮食有所好转，应家属要求，术后25天带管出院。

出院前复查：WBC16.1×10⁹/L，NE%88.3%，TBIL 324.7μmol/L，DBIL 244.3μmol/L，ALT 33U/L，AST 40U/L，γ-GT 341U/L，ALP 478U/L，ALB 27g/L。

术后2月返院拔管，恢复良好。

术后1、2、3年随访复查：患者无不适症状，体重增加，工作生活正常，患者满意。

术后3年肝功能：TBIL 20.4μmol/L，DBIL 6.2μmol/L，ALT 55.1U/L，AST 31U/L，γ-GT 209U/L，ALP 195U/L，ALB 43g/L；术后复查CT（图2，图3）。

图2 术后复查CT图像

图3 术后复查CT图像