简单的胆管探查术后，患者却陷入了反复消化道出血、腹腔出血、消化道瘘的痛苦。在考验和挑战面前，我们又该如何把握，消化道出血、腹腔出血的手术时机、处理方式及消化道瘘的治疗等问题，如何通过正确的选择、精心的治疗，使患者摆脱病痛，正是此病例所要探讨的，更重要的是，讨论过后，也许我们会有共同的想法：医学，从来都不简单！

患者，男性，41岁，因“上腹疼痛伴皮肤、巩膜黄染1周”入院。

患者1周前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，不伴恶心、呕吐，无发热，伴皮肤黏膜及巩膜黄染，腹部B超提示：胆囊大小正常，图像考虑慢性结石性胆囊炎，胆总管内径增宽并结石，肝内胆管扩张，门诊以“胆总管结石，胆囊结石伴胆囊炎”收入我科。发病以来精神可，进食量减少，大小便正常，体重无明显减轻。

体格检查：皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左上腹可见长约20cm陈旧性手术瘢痕，腹软，剑突下、右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，全腹未触及包块，肝肋下未及，肝区叩击痛阳性，双肾无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

既往史：1999年行脾切除术，2009年因“胆囊结石伴急性胆囊炎”入院保守治疗。

实验室检查：血常规：WBC 5.61×10⁹/L，中性粒细胞比例65.94%；肝功能：TBIL 285.3μmol/L，DBIL 206.4μmol/L，ALT 130U/L，AST 53U/L。

上腹部CT：胆囊结石并胆囊炎，胆总管下段可疑片状稍高密度影，不除外泥沙样结石，肝内胆管及胆总管上段扩张，脾区及腹膜后类圆形软组织密度影，考虑种植脾，左肾上盏点状结石，肝、胰未见明显异常。

诊断：梗阻性黄疸；胆总管结石；胆囊结石伴胆囊炎。

（一）手术过程

患者于（2013年6月6日）全麻下行“胆囊切除+胆总管切开探查取石术+T形管外引流术”，术中因腹腔粘连较重，手术按照既定方案进行，总耗时2小时45分，出血量：约300ml，术后给予抗感染、保肝、补液支持等治疗，术后患者恢复良好，T形管引流通畅，术后TBIL、DBIL逐渐降低，术后第10天分别降至125μmol/L、97.9μmol/L，T形管引流通畅，每日引流量达400ml，患者术后第10日出院。

（二） 术后情况及术后并发症

1.上消化道出血

患者出院后第5天（2013年6月22日，上次术后半月），因饮食不当后出现上腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量较多，含少量咖啡色样物，非喷射性，呕吐后症状缓解，伴大汗，面色苍白，就诊于我院急诊科，测血压90/60mmHg，予对症治疗后好转，遂收入院。查体：右上腹切口愈合良好，T形管引流通畅，固定良好，剑突下轻度压痛，余腹部查体未及明显异常。

病情变化：再次入院后10小时，患者出现呕血，暗红色，量约300ml，解柏油样便约500g，查体：心率112次/分，血压90/60mmHg，呼吸：22次/分，睑结膜苍白。血常规：HGB 47g/L，HCT14.4%；肝功：TBIL 26.9μmol/L，ALB 14.4g/L，ALT 58U/L，AST 33U/L。

初步诊断：上消化道出血。

一般治疗：给予心电监护、胃肠减压（观察出血、注入冰盐水+肾上腺素），输血、补液、抗休克，止血、抑酸、抑酶。

手术治疗：预约胃镜提示：胃腔内较多鲜红色血性液，十二指肠球部黏膜下可见一动脉持续活动性出血，钳夹止血效果不佳，遂于（2013年6月23日）全麻下行“剖腹探查、十二指肠球部溃疡止血、十二指肠造瘘、胃-空肠吻合术（术中胃镜再次确定出血点，放置空肠营养管至吻合口远端）”。手术时间：8小时，出血量：约5600ml，术中输血：红细胞悬液20U，血浆900ml，冷沉淀6U，术中输液：6300ml，术后给予消炎、止血、抑酸、营养支持等治疗。

2.胃黏膜广泛弥漫性出血

患者二次止血术后第1天，精神差，心率波动于110~130次/分，血压波动于（90~100）/（50~60）mmHg，胃肠减压引流出鲜红色血性液体约800ml，腹腔引流管引流出淡红色液体约260ml，复查HGB 58g/L，HCT17.8%。

分析：

（1）消化道活动性出血（应激性溃疡出血？动态观察）；

（2）大量失血、输血致凝血机制异常？（凝血系列基本正常）。

于（2013年6月24日）当日在全麻下再行（第三次手术）：“剖腹探查、胃溃疡出血缝扎止血术（术中胃镜于胃底部见胃黏膜广泛弥漫性出血改变）”，手术时间：4小时15分，术中出血：1500ml，术中输血：红细胞悬液17U，血浆700ml，冷沉淀16U，血小板10U，术中输液：2300ml。

术后呼吸机辅助呼吸，转入ICU，给予纤维支气管镜（吸痰），抗感染、更换抗生素（肺部感染、腹腔引流物培养为大肠埃希菌及屎肠球菌、盆腔引流物培养为鲍曼不动杆菌），输血纠正贫血，输注凝血因子（纠正凝血机制），保肝、补液支持治疗。

3.切口感染

患者第三次术后第4天（2013年6月29日），生命体征平稳，心率90~100次/分，血压（110~120）/（65~70）mmHg，WBC3.97×10⁹/L，中性粒细胞比例76.8%，HGB117g/L，HCT35.3%，已拔除气管插管，一般状况良好，经口进肠内营养液500ml，肺部感染好转，于术后第5日（2013年6月29日）转入普通病房。2天后拔除腹腔引流管，换药见切口红肿，黄色混浊分泌物，考虑切口感染。

4.切口裂开、消化道瘘

于第三次术后第7日（2013年7月2日），换药探及腹膜裂开，裂口处见消化液及胆汁流出，考虑切口裂开、消化道瘘。处置：两根引流管持续负压吸引，禁食、水，抑酸、抑酶、补液营养支持治疗，加强换药，保护创面。

5.胃十二指肠末梢分支动脉出血

于第三次术后第8日（2013年7月3日），负压吸引管内引出暗红色血性液约300ml，含胆汁，心率由95次/分升至130次/分，血压由110/75mmHg降至80/50mmHg，HGB由128g/L降至109g/L，HCT由40.4%降至34.1%，给予抗休克、抑酸、抑酶等治疗。动态观察3小时，血压、心率难以维持，遂床旁自原切口裂开处行腹腔纱布填塞止血，填塞后病情有所好转。填塞术后24小时再次出现血压下降，HGB进行性下降，遂于当日局麻下行：“腹腔相关动脉DSA+栓塞术”，术中见：超选择至胃十二指肠动脉，高压注入适量造影剂行正位DSA，胃十二指肠动脉有一分支血管走行紊乱，动脉晚期可见造影剂外溢，遂将SP导管超选择至出血分支动脉，将适量造影剂与吸收性明胶海绵粉混合后行栓塞术，术毕造影出血分支动脉未再显影，将SP导管超选至肠系膜上动脉，高压注入适量造影剂行正位DSA，肠系膜上动脉走行正常，未见造影剂外溢，手术顺利，栓塞效果满意。

术后诊断：DSA符合胃十二指肠末梢分支动脉出血征象。经积极治疗，于介入术后第8日，复查血常规，WBC、中性粒细胞均正常，HGB123g/L，HCT37.4%，停用抗生素，嘱患者逐步下床活动。

6.吻合口瘘口（唇样瘘）

随着肠内营养逐步加强，十二指肠造瘘管引流量逐步增加至每日1200~1400ml，T形管引流胆汁量每日约50ml，切口裂开下方可见吻合口瘘口（唇样瘘），周围肉芽组织逐步生长。2013年10月13日，经积极治疗111天后，患者腹腔引流管拔除，吻合口瘘与腹壁切口之间形成窦道，并置入蕈伞型引流管，引流通畅，十二指肠造瘘管引流通畅，经肠内营养管全肠内营养，保证每日热量所需（2000ml/d）。一般状况良好，无发热，无腹胀、腹痛等不适。于2013年10月15日，全麻下行：“胃肠吻合瘘口切除、远端胃大部分切除、近段空肠切除、胃肠吻合术、回肠憩室切除术”，手术顺利，术后安返病房。术后给予抗感染、营养支持等治疗。

7.肺炎，急性呼吸衰竭

2013年10月17日（术后第一天），患者出现胸闷气短，以“肺炎，急性呼吸衰竭”转入ICU，气管插管、呼吸机辅助呼吸，雾化吸入等对症支持治疗，3日后拔除气管插管，转回普通病房，复查：WBC17.35×10⁹/L，中性粒细胞比例84.45%，HGB139g/L，HCT43.8%，肝、肾功基本正常。

8.腹腔感染

左侧腹腔引流管引流出褐色液体约500ml，右侧引流管引流出褐色液体约50ml，十二指肠造瘘管引出胆汁样液体约300ml，腹腔引流液培养提示多重耐药菌，大肠埃希菌，根据药敏试验，应用美罗培南抗感染治疗。

9.腹腔出血

2013年10月24日（术后第9天），患者腹腔引流管内引流出鲜红色血性液体约200ml，胃管引流出鲜红色血性液体约300ml，心率130次/分，血压90/60mmHg，输血、补液治疗后，查HGB82g/L，HCT30.1%。2013年10月25日（术后第10天），血压难以维持，输血后血红蛋白无明显上升，腹腔引流液明显增加，考虑腹腔内出血，预约急诊腹腔相关动脉DSA。2013年10月25日，局麻下行：“腹腔相关动脉DSA+栓塞术”。DSA显示：肝右动脉发出胃十二指肠动脉，胃十二指肠动脉未见明显增粗，走行欠规则，于动脉期一小分支可见造影剂外溢影。膈动脉走行欠规则，于动脉期一小分支可见造影剂外溢影，肠系膜上动脉未见明显异常。将SP导管经RH导管头端分别超选择至胃十二指肠动脉及膈动脉，再将适量吸收性明胶海绵粉与造影剂混合，于上述动脉行栓塞术。术毕DSA示未见造影剂外溢，原动脉血流通畅。诊断：DSA影像考虑腹腔出血。

10.胃肠吻合口瘘

腹腔出血术后转入ICU，病情稳定，复查血常规HGB107g/L，HCT31.7%，腹腔引流管引流量增大，量约2000ml/d，考虑胃肠吻合口瘘，2天后转入普通病房。给予积极营养支持治疗，保持引流通畅，腹腔引流管引流量逐步减少。2013年11月2日切口中段出现皮下渗液，置管引流。

腹壁创面情况：

病情变化：

2013年11月24日拔除腹腔引流管，切口处粪袋保护，引流20ml/d；

2013年12月11日消化道碘油造影提示无造影剂外漏；

2013年12月18日经口进肠内营养液，逐步减少营养管滴注量，腹壁各瘘口逐渐愈合；

11.上消化道出血

2014年1月5日患者解少量柏油样便，大便潜血（+），急查血常规：HGB83g/L，HCT26.3%，较前明显减低，考虑上消化道出血，处置：胃肠减压、禁食水、止血、抑酸、抑酶等，症状好转，未再出现消化道出血，恢复饮食。2014年1月15日出院，住院时间：205天。

12.消化道持续出血（胰十二指肠下动脉、脾胃动脉远端出血）

2014年8月17日（第三次入院），主诉：腹胀伴黑便1天。1天前无明显诱因出现腹胀，解黑便1次，量较少，无其他特殊不适，为求诊治来院，查体：腹壁各引流管口均愈合良好，切口中段窦道口直径约0.5cm，少量渗液。血常规：HGB108g/L，HCT34.2%，大便常规潜血（+），予心电监测、胃肠减压、抑酸、抑酶、止血等治疗，观察4小时，复查血常规HGB80g/L，HCT26%，血压逐渐下降至85/55mmHg。

诊断：考虑消化道持续出血。治疗：2014年8月17日局麻下行：“腹腔相关动脉DSA+栓塞术”，DSA显示：脾胃动脉异常增粗，迂曲，远端可见异常染色，胰十二指肠下动脉分支增粗逆行与胰十二指肠上动脉交通，可见胰十二指肠下动脉远端造影剂异常染色。肠系膜下动脉及分支未见明显异常，将C管分别置入胰十二指肠下动脉及脾胃动脉，分别灌注稀释后的尖吻蝮蛇血凝酶各3U，术毕DSA示：胰十二指肠下动脉远端异常染色减淡，血流速度明显减慢，再将SP导管超选择置于脾胃动脉，将适量吸收性明胶海绵行栓塞治疗，术毕DSA示：脾胃动脉远端异常染色消失，血流速度明显缓慢。

术后继续给予胃肠减压、抑酸、抑酶、止血等治疗，患者病情逐步稳定，于2014年9月1日出院，住院时间：15天。出院后患者未再出现消化道出血或腹腔出血等症状，一般状况良好，腹壁各瘘口、引流管口均良好愈合，患者恢复正常生活。

患者因“上腹疼痛伴皮肤、巩膜黄染1周”首次入院，此后15个月内，先后三次住院，行8次手术治疗，总住院时间235天，最后患者恢复良好，一般情况良好，无明显不适。