肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤。肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高的趋势，尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%~0.20%，肝门部胆管癌占其中的40%~60%。肝门部胆管癌被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一。

由于缺乏符合我国国情的临床实践指南，在肝门部胆管癌病情评估、治疗决策、手术方式及非手术治疗等方面普遍存在不规范问题，这一复杂难治疾病的总体治疗效果很不满意。

患者，男，61岁，因“尿黄4天伴上腹部隐痛2天”入院

患者4天前无明显诱因下出现尿色加深，当时无尿路疼痛不适，无发热寒战，无皮肤巩膜黄染，2天前出现上腹部隐痛不适，遂至外院就诊，B超示：肝内胆管及胆总管扩张；胆囊扩张，胆泥淤积。为求进一步治疗收入院。患者既往体健，无肝炎病史。

体格检查：身高173cm，体重68kg，BMI：22.72kg/m²。全身皮肤巩膜轻度黄染，腹平，腹软，无压痛，无肌卫，肝区叩痛阴性，Murphy征阴性。

实验室检查：血常规：WBC 4.80×10⁹/L，Hb：154g/L，中性粒细胞比例58.20%；生化常规：ALT：239.8U/L，AST：88.3U/L，结合胆红素：55.1μmol/L，总胆红素：60.4μmol/L，γ-GT：439.4U/L，Alb：42g/L；肿瘤标志物：CA199：68.51U/ml，CA724：19.27U/ml，CA153：10.04U/ml，CA-125：7.47U/ml，CEA：3.49ng/ml，AFP：2.32μg/L。

MRCP：肝总管及胆总管上段明显狭窄，左右肝管及肝内胆管扩张。胆管癌可能，胆囊稍大（图1）。

上腹部CT增强：胆总管上段及肝总管狭窄，左右肝管及肝总管扩张。（图2）

诊断：梗阻性黄疸，胆总管下段占位，胆管癌可能。

图1 肝总管及胆总管上段狭窄

图2 CT示肝内胆管扩张

（一）手术过程

患者在完成术前检查，排除手术禁忌后行肝门部胆管癌根治术，术中探查发现肿瘤浸润至左右肝管分叉处，术中对肝十二指肠韧带及一、二级胆管所在的Glisson鞘进行廓清时应紧贴血管外膜剥除血管周围的神经纤维组织，以防受肿瘤浸润的神经组织残留和术后局部复发。由于左右胆管整形缝合过程中右侧胆管撕脱回缩至肝内，经权衡后决定改行右侧半肝切除+左肝管空肠吻合术。

术后病理：①胆管中分化腺癌，浸润至胆管壁全层，未突破浆膜层；②淋巴结未见转移癌（1/4）；③远、近切缘未见癌。

（二）术后情况

术后予以抗感染、抑酸、护肝、补液、静脉营养支持，患者扁平管引流逐渐减少，肝功能于术后第7天恢复正常，术后12天拔除扁平管。术后第5天开始予以少量饮水，第7天开始流质饮食，第10天开始半流质饮食。术后未出现恶心呕吐及胆漏情况。术后13天出院。

（三）手术并发症

1.并发症发现及处理

术中予以左右胆管整形缝合过程中右侧胆管撕脱回缩至肝内，经权衡后决定改行右侧半肝切除+左肝管空肠吻合术。

2.临床分析及决策

肝门部胆管癌治愈性切除术中，剩余肝脏断面上肝管残端的数目取决于肝门部胆管癌切除的手术方式和近端肝管的切离位点，但通常需吻合数支细小和薄壁的肝管，此类胆管空肠吻合有较大的技术难度和较高的技术要求。胆管-空肠吻合的基本原则是胆管-空肠全周黏膜对黏膜吻合，从而恢复黏膜上皮的连续性和完整性。

胆管空肠吻合的基本技术要点是：①肝管整形融合：将相邻肝管开口拼拢缝合形成共同开口，可减少肝管空肠吻合数目和吻合口漏的发生几率。②微创化手术处理：选择无损伤缝合针线和缝合技术，最大化减轻吻合口组织损伤。③胆管空肠黏膜对合：虽然空肠黏膜层不必缝合，但空肠壁和胆管壁缝合后胆管与空肠黏膜须精确对合，以利愈合。④非缺血性吻合要求吻合口两侧胆管壁和空肠壁血运良好，并避免缝合不良造成吻合口组织缺血。⑤组织无张力接合：胆管与空肠吻合口不应有牵引胆管与空肠相分离的张力，否则在张力作用下缝线切割组织必然造成吻合口组织损伤，甚至吻合口渗漏或破裂。