胆道感染属于胆道外科常见疾病，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类。而造成胆道感染的致病菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管，细菌和毒素亦可逆行进入肝血窦，产生严重的脓毒血症，发生感染性休克。肠源性多菌种联合感染而产生大量细菌毒素，是引起本病严重感染的病原性因素。

本例胆道感染患者既往于24年前因“胆总管结石”在当地医院行胆总管十二指肠侧-侧吻合术。虽然现在极少采用这种手术方式，但应考虑其在当时的实用性。此术式一旦发生远期并发症，后果严重，及时发现胆道感染的原因并正确处理是解除其胆道感染的唯一手段。

患者，女，62岁，以“间断性上腹部疼痛1年余，加重伴腹胀、发热7天”于2014年12月入院。

该患者1年多前无明显诱因出现上腹部疼痛，为阵发性疼痛，以左中上腹部疼痛为主，无其他不适症状，期间未曾系统诊治，疼痛症状多可自行缓解。患者7天前无明显诱因出现上腹部疼痛进一步加重，为持续性疼痛，以左中上腹部疼痛为主，伴腹胀，恶心，呕吐多次，呕吐物为少量胃内容物，发热，体温最高为38.8℃，无寒战，无皮肤、巩膜黄染，曾在当地诊所经对症治疗4天后，症状未见缓解，在某医院就诊，经对症治疗2天后，症状未见缓解。为求进一步诊治来我院，急诊以“腹痛待查”收入院，小便色深黄，排气，2天未排便，无呕血、黑便，近期体重未见减轻。

既往史：冠心病病史10余年，自述口服药物（具体药物名称、用法及剂量不详）治疗。高血压病病史10余年，自述口服药物（具体药物名称、用法及剂量不详）治疗。否认糖尿病病史，自述30年前在当地医院行绝育手术。24年前因“胆总管结石”在当地医院行胆总管十二指肠侧-侧吻合术。无外伤史及输血史，自述海产品过敏，无药物过敏史。

体格检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，右上腹部见一纵行手术切口瘢痕，长约12.0cm，上腹部压痛，以左中上腹部压痛为著，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

实验室检查：

（1）血常规：WBC18.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.9%。

（2）肝功能、电解质：总蛋白57.8g/L，白蛋白33.6g/L，总胆红素51.40μmol/L，结合胆红素35.50μmol/L，非结合胆红素15.90μmol/L，钾3.40mmol/L。

影像学检查：

（1）肝胆胰脾彩超：肝左叶异常回声，肝脓肿可能性大，伴肝周积液，脾略厚，脾周积液。

（2）肝胆脾CT（平扫）：肝左叶低密度，必要时建议增强进一步检查。肝内胆管及胆囊内积气，请结合临床。脾脏周围改变，考虑脾周积液，待除外脾栓塞，请与原片比较。

（3）胰胆管造影（MRCP）：肝左叶异常信号建议进一步增强检查。脾周积液（图1）。

（4）肝胆脾MRI：肝左叶异常信号，考虑脓肿所致可能性大，必要时穿刺检查。肝内外胆管及胆囊改变，请结合临床，建议进一步检查。脾脏周围异常信号，考虑包裹性积液所致。左肾筋膜增厚，不除外炎性病变所致（图2）。

图1 3.0T胰胆管造影（MRCP）

图2 3.0T肝胆脾MRI

诊断：胆总管十二指肠吻合术后；胆道感染；肝占位性病变；腹腔积液

（一）手术过程

患者于入院后第5天在全麻下行手术治疗，术中取右上腹部原手术切口向上延长，长约20.0cm，逐层切开入腹，探查见：胆囊与周围大网膜、肠管、胃广泛粘连，仔细分离粘连处，见胆囊壁略增厚，胆囊大小6.0cm×3.0cm×2.0cm，内未触及结石、息肉；见原胆总管与十二指肠呈侧-侧吻合，吻合口直径约1.5cm，胆总管明显增宽，直径约1.5cm，胆总管末端未触及结石及肿物；见肝左叶一脓肿，大小约8.0cm×6.0cm×5.0cm，质软，边界欠清，肝右叶未触及异常肿物，胃前区及脾上极见一脓肿灶，大小约6.0cm×5.0cm×3.0cm，脾上极见脓肿灶及大量脓汁，量约120ml。

术中诊断为胆总管十二指肠吻合术后、胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿，决定行胆囊切除术、胆道镜下胆道探查术、胆肠吻合拆除重建术、肝脓肿切开引流术、腹腔脓肿清除术、肠粘连松解术和腹腔冲洗引流术。

术后病理：慢性胆囊炎，（肝脓肿壁）送检组织内见较多坏死，并见多量急慢性炎细胞浸润，有脓肿形成，肝组织内及汇管区周围并见多量急慢性炎细胞浸润，（腹腔脓肿）送检为坏死组织，周围有脓肿形成（图3）。

图3 手术切除的胆囊标本

（二）术后情况

术后第3天出现呼吸困难，血氧为94%。

检查：检查肺动脉CTA，影像所见：肺动脉干、左右肺动脉及各叶肺动脉管腔显影清晰，未见明显狭窄及充盈缺损。双侧胸腔见弧形液体样密度影，以左侧为著。双下肢静脉显影良好，其内未见明确充盈缺损。影像诊断：排除肺动脉栓塞。

分析：双侧胸腔积液考虑为肝脓肿及膈下脓肿术后反应所致，该患者呼吸困难与双侧胸腔积液相关。

处置：超声引导下左侧胸腔积液穿刺置管引流术。

结果：左侧胸腔置管引流引出淡黄色液体600ml，引流通畅。因右侧胸腔积液量较少，暂不予处置。患者自述呼吸困难缓解。

术后第3天肝脓肿脓液细菌培养+药敏回报：鉴定结果为未培养出假丝酵母菌，培养出肺炎克雷伯杆菌。

分析：选择敏感性高的抗生素治疗。

处置：根据细菌培养+药敏结果回报予以美罗培南0.5gtid静脉滴注抗感染治疗。

术后第10天复查胸部CT平扫、全腹部CT平扫。

胸部CT平扫影像诊断：左侧胸腔引流术后。右肺中叶含气不良，建议进一步检查。双肺感染，建议治疗后复查。双侧胸腔积液伴双肺下叶部分含气不良。

全腹部CT平扫影像诊断：肝脏引流术后、胆囊切除术后改变。肝内胆管积气，请结合临床。腹腔积液（图4）。

图4 术后第10天全腹部CT平扫

分析：CT所见均为术后正常反应。

处置：鼓励患者离床活动、主动咳痰，以改善双肺下叶部分含气不良。继续给予抗感染及对症治疗。（胆肠吻合口）引流管24小时无液体引出，予以拔除。

术后第16天：（肝脓肿腔内、脾上极）腹腔引流管24小时无液体引出，予以拔除。

术后第17天：临床治愈出院。

患者出院后定期随访1年未再出现胆道感染症状。