胆囊管残余结石是腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症之一，发生率约0.2%~1.5%。其发生常与胆囊管直径、胆囊管汇入胆总管方式、结石大小、胆囊三角炎症状况、胆囊切除顺序及术者的经验等有关。术前完善B超、CT、MRI等检查多可明确胆囊管是否存在结石，术中仔细解剖胆囊管并预放置钛夹可预防胆囊管残余结石的发生。胆囊管残余结石存在术后腹痛、继发胆总管结石，甚至残余胆囊管癌变风险。因此临床上一旦发现应积极处理，通过再次腹腔镜手术、开腹手术或ERCP等治疗措施可有效治疗胆囊管残余结石。

患者，男性，74岁。以“反复中上腹胀痛1个月”入院。

患者1个月前食用油腻食物后出现中上腹胀痛伴右肩背部放射痛，未予重视，自服胃药、胆宁片后可缓解。入院前20天腹痛加重，伴恶心、小便色深，于外院急诊就诊，当时无呕吐、畏寒发热、皮肤瘙痒等症状。外院查CT示“胆囊多发结石，胆总管下段结石”，予以对症治疗，腹痛缓解。患者至我院门诊复诊，查MRCP提示“胆囊多发结石，胆囊炎，肝内胆管轻度扩张，胆总管下段可疑小结石”，拟“胆总管结石，胆囊结石”收治入院。

体格检查：神志清晰，精神可，皮肤巩膜无黄染，腹部平软，无压痛，无肌抵抗，无反跳痛。

实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶154.5U/L，总胆红素25.30μmol/L，其余肝酶指标正常。血淀粉酶173U/L；血常规：白细胞计数8.81×10⁹/L，中性粒细胞百分比84.8%，红细胞3.91×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板计数149×10⁹/L。

B超：胆囊多发结石，胆总管扩张。

上腹部CT平扫：胆囊多发结石，胆总管下段结石。

上腹部MRI+MRCP：胆囊多发结石，胆囊炎，肝内胆管轻度扩张，胆总管下段可疑小结石（图1、图2，箭头所指处为可疑胆总管结石）。

图1 MRI示胆囊多发结石，胆囊炎，胆总管下段可疑小结石（箭头所指处为可疑胆总管结石）

图2 MRCP示胆囊多发结石，胆囊炎，肝内胆管轻度扩张，胆总管下段可疑小结石（箭头所指处为可疑胆总管结石）

诊断：胆囊多发结石，胆总管下段结石。

（一）ERCP手术过程

顺利进镜至十二指肠降部，见直径2cm憩室旁乳头，裂隙样开口，插管进入胆管，造影示肝内外胆管显影，未见明显扩张和充盈缺损，置入鼻胆管于肝门胆管处（图3、图4）。

图3 ERCP术中内镜至十二指肠降部，见直径2cm憩室旁乳头，裂隙样开口

图4 ERCP术中造影示肝内外胆管显影，未见明显扩张和充盈缺损

（二）LC手术过程

1.取平卧位，喉罩通气静脉麻醉下常规消毒铺巾。

2.脐上切开皮肤1.5cm，完成气腹后（腹腔内压力为12mmHg），置入12mm穿刺鞘，引入腹腔镜，探查见肝脏纤维化，左肝肥大，肝脏右旋，胆囊大小约8cm×6cm×3cm，内含20余枚直径约0.3~0.6cm黑色结石，胆囊管直径增宽，直径约0.7cm，胆总管直径约1.0cm，胆囊管与胆总管并行，开口过低。

3.直视下依次于腋前线平脐（5mm）、锁骨中线肋缘下（5mm）及剑突下（12mm）置入Trocar。

4.改变体位为头高足低（约30°），左倾位。

5.分离右上腹粘连，钳夹胆囊底，向右上牵引，暴露胆囊三角区。

6.认清胆囊管和胆总管汇合处，向右下牵引胆囊颈部，解剖Calot三角，分离出胆囊管和胆囊动脉，分别用Hemlock夹或钛夹夹闭后切断之。

7.用电凝刀从肝脏胆囊床上剥离胆囊，移去标本，电灼胆囊床止血。

8.冲洗手术区域，胆囊床仔细止血，清点器械纱布无误，经腋前线平脐Trocar孔置入腹压引流管1根并固定。

9.退出各套管，检查各戳孔，确定无活动性出血。

10.缝合剑突下及脐上戳孔的腹膜及白线，钛钉关闭各皮肤切口。

（三）术后情况和并发症处理

患者术后第1天即进食半流质，同时经鼻胆管逆行造影。造影提示胆囊管残留过长，胆囊管残余结石（图5）。

图5 术后第1天经鼻胆管逆行造影，提示胆囊管残留过长，胆囊管残余结石

术后第7天患者经ERCP取尽胆囊管残余结石（图6、图7），再次造影未见结石残余（图8），顺利出院。

图6 术后第7天ERCP

图7 术后第7天经ERCP取尽胆囊管残余结石

图8 术后第7天患者经ERCP后再次造影未见结石残余

患者出院后3个月复查上腹部MRI及MRCP，胆囊管和胆总管未见明显结石。