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已收藏胆道探查术后胆道出血是胆道手术的严重并发症，产生原因较多，临床处理较为棘手，如不能及时明确出血部位，采取正确处理策略，常会危及患者生命。
患者，女性，67岁，因“反复中上腹胀痛4个月”入院。
患者4月前无明显诱因下出现中上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，无畏寒、发热，B超及CT诊断为“肝内外胆管多发结石”，为进一步治疗收治入院。
体格检查：神清，体温37℃，皮肤巩膜无黄染，腹部软，无压痛，无反跳痛，腹部未及包块。
既往史：1995年行胆囊切除术。
实验室检查：
血常规：白细胞计数3.39×109/L，中性粒细胞百分比45.3%。
肝功能：总胆红素22μmol/L，结合胆红素19μmol/L，谷丙转氨酶19.5U/L，谷草转氨酶29.9U/L，G-GT 164U/L，碱性磷酸酶294U/L。
影像学检查：
（1）上腹部增强CT
肝内外胆管多发结石伴胆管扩张，胆囊已切除（图1）。
图1 上腹部增强CT
肝内外胆管多发结石伴胆管扩张，胆囊已切除（箭头所指处为结石）
（2）上腹部MRI+MRCP
胆囊切除，肝内胆管及胆总管下段多发结石伴肝内外胆管扩张（图2）。
图2 上腹部MRI+MRCP
胆囊切除，肝内胆管及胆总管下段多发结石伴肝内外胆管扩张
诊断：
胆总管下段结石
Ⅴ、Ⅷ段肝内胆管及左肝管肝内胆管结石（中华医学会分型Ⅱb型）
（一）手术过程
患者在全麻下行“胆总管切开+胆道镜下微爆破碎石+肝内外胆管取石+T形管外引流术”，术前制订的“Ⅴ、Ⅷ段肝段切除术”因术中只要解剖游离肝脏，患者即出现血压及心率均持续下降，无法完成肝周韧带的游离，最终选择行胆总管切开+胆道镜下微爆破碎石+肝内外胆管取石。术中温生理盐水反复冲洗胆道，因患者肝内胆管狭窄未予以解决，存在肝内胆管结石残留与复发的风险，故留置T形管，为术后胆道镜复查及取石保留通路。
（二）术后情况及手术并发症
患者术后第2天肠功能恢复，拔除胃管后进食流质，第3天进食半流质，进食后无明显不适。术后每日T形管引流量约400ml，金黄色，术后肝功能正常。术后第11天，患者在无外力牵拉T形管等情况下突发T形管内持续引流出鲜红色血性液体约800ml，无凝血块，无呕血与黑便。即刻予以卧床制动、扩容、静脉输注酚磺乙胺、氨甲环酸、注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭）等止血药，同时予以冰生理盐水+去甲肾上腺素、经T形管冲洗胆道，同时行腹腔B超及腹部CT检查排除腹腔内出血，动态观察生命体征及血红蛋白变化，经保守治疗后，出血很快控制，出血后12小时T形管即引流出金黄色胆汁。距第一次出血后第4天，患者再次出现T形管内引流出1000ml鲜红色血性液体，即刻HR 120次/分，BP 80/50mmHg，因生命体征不稳定，遂急诊行DSA，胆道切开放置T形管处发现胃十二指肠动脉一分支见造影剂外溢（图3），将该分支动脉弹簧圈栓塞，出血立刻停止。术后患者一般情况可，生命体征平稳，未见T形管继续引流出血性液体，顺利出院。
图3 患者第二次出血时DSA
患者于术后1个月顺利出院，出院后两周行T形管造影示胆道通畅，带T形管随访2个月，未再有出血。
