肝脏手术后并发乳糜漏较为少见，同时乳糜漏在治疗上也颇为棘手，尤其是难治性乳糜漏，保守治疗无效时，则需行手术治疗，但手术治疗创伤大，而且术中可能无法找到漏口。通过放疗治疗皮下积液淋巴漏的效果在国内外已经得到了肯定，但在治疗乳糜腹水方面，仅在国外有较少的报道。

患者，女性，58岁，因“左乳癌术后4年余，发现肝转移2年”入院。

患者4年余前因“乳腺癌”于外院行左乳癌保乳根治+左侧腋窝淋巴结清扫术，术后患者接受“EC”方案化疗3周期，后续“多西他赛”化疗3周期，并后续接受左乳放疗。2年前患者随访时查腹部B超发现“右肝低回声团”，行肝穿刺活检，病理提示“低分化癌，考虑乳腺癌肝转移”，遂开始行TH方案化疗，共计6个周期，效果不佳，肿块未见缩小。其后患者曾接受伽马刀治疗一次，并再次行依托泊苷+卡培他滨方案化疗。5月前复查CT提示“肝内肿物增大，腹膜后新病灶”，遂改拉帕替尼+卡培他滨化疗维持至今。因化疗效果不佳，患者耐受性差。遂转来我院就诊，拟行手术治疗。

体格检查：神清，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染。心肺听诊无殊。左乳晕上方可见5cm长陈旧性手术瘢痕。腹平软，未及明显肿块，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性。

实验室检查：CA-153：294.10U/ml，CA19-9：89.65IU/ml，CEA：90.81ng/ml。

术后病理：（左乳内下）浸润性导管癌Ⅱ级，浸润周围脂肪组织，左腋窝16个淋巴结慢性炎，基底切缘阴性；IHC：P53++，CerbB₂++，ER++，PR++，ToPoⅡ+。

腹部增强MRI：右肝占位，考虑转移性肿瘤；腹腔多发肿大淋巴结。

初步诊断：

乳腺癌肝转移，腹腔多发淋巴结转移

左乳癌保乳根治术后

胆囊结石伴慢性胆囊炎

2014年3月27日行开腹肝转移癌切除（右半肝切除）+胆囊切除+后腹膜淋巴结清扫，术中B超探查定位后腹膜淋巴结，术中经胃管注入牛奶+亚甲蓝混合液，检查腹腔内淋巴渗漏情况，并行缝扎后，再探查未见明显淋巴液渗漏。

术中所见：腹腔内未及明显腹水，右肝Ⅴ，Ⅵ段质硬肿块，直径6cm，剖面灰白色，Ⅷ段表面治疗后改变，剖面可见一枚直径4cm的结节，与膈肌少许粘连；肝门部延续至后腹膜多发肿大质硬淋巴结，部分融合；胆囊肿大，内多发小结石；余腹膜、肠管、系膜、网膜及盆底未见明显结节。

术后病理临床诊断：肝肿物

引流管留置情况：留置胃肠减压，右肝创面引流一根，后腹膜J-P引流一根，小网膜孔引流一根。

术后第3天：开始进流质，无不适主诉，查体腹软，右肝创面引流112ml淡血性液体，后腹膜J-P引流20ml淡黄色液体，网膜孔引流66ml淡黄色液体。前三天腹腔引流行乳糜试验阴性。

术后第4天：患者饮食改半流质。

术后第5天：患者诉腹部稍胀，予查床边B超提示：盆腔积液，双侧胸腔积液（右侧中量，已定位，左侧少量）；予拔除后腹膜引流管。

术后第6天：患者诉有胸闷气急，体温37℃，右肝创面引流12ml，网膜孔引流510ml，为乳黄色液体，乳糜试验提示阳性，考虑乳糜漏。

完善床边积液BUS提示：腹腔少量积液，右侧胸腔少中量积液。心脏彩超提示：轻度二尖瓣反流。双下肢静脉彩超提示：双下肢腓肠肌静脉血栓形成。复查血常规示白细胞计数：6.2×10⁹/L，CRP：39.1mg/L。

治疗上予禁食、肠外营养支持、低分子肝素抗凝、并继续抗感染等治疗，患者自觉腹胀较前无明显好转。

术后第10天：患者诉腹部持续性胀痛，查体可见腹部膨隆，切口周围可及轻度压痛，无明显反跳痛。腹部平片目前未见明显急腹症征象，肠道积气明显（图1）。复查胸腹腔积液探查示腹腔少中量积液，较前增多（图2），遂于B超定位下腹腔穿刺置管引流。

图1 腹部平片提示肠道积气明显

图2 B超提示腹腔少中量积液

实验室检查结果：CRP：52.1mg/L，白细胞计数：12.9×10⁹/L，血红蛋白：7.3g/dl，中性粒细胞百分数：91.1%。体液乳糜试验：（+）。

术后第11天：为解决腹胀症状遂予留置肠梗阻导管（图3），置管后引出少量黄绿色液体，患者自觉腹部胀痛较前稍有缓解。

图3 留置肠梗阻导管

当晚患者出现发热，体温最高达38.1℃，无畏寒发热等不适，予亚胺培南西司他丁钠（泰能）抗感染、奥曲肽抑制分泌、输血浆、制酸止吐、肠外营养等对症治疗。

完善全腹部增强CT提示：后腹膜包裹性液性密度影（图4）。

图4 CT提示后腹膜包裹性积液（箭头所示）

经亚胺培南西司他丁钠（泰能）抗感染、奥曲肽抑制分泌、输血浆、制酸止吐等对症支持治疗后，患者感染症状逐渐得到控制（图5），但期间右下腹引流管的日引流量最高可达1000ml。

图5 经积极治疗后体温逐渐回落

实验室检查结果：

CBC：白细胞计数9.3×10⁹/L，血红蛋白7.9g/dl，中性粒细胞百分数87.2%。

CX3+，肝功能：CRP 60mg/L，渗透压272.51mOsm/kg，白蛋白36.6g/L。

术后第14天：因患者仍有腹胀不适，遂行CT引导下经皮右侧后腹膜积液穿刺引流术（图6），并留置标本送检查。

图6 CT引导下经皮右侧后腹膜积液穿刺引流

腹水化验：

腹水生化：腹水氯化物102mmol/L，腹水总蛋白29g/L，腹水乳酸脱氢酶162IU/L，腹水腺苷脱氨酶3.5IU/L，腹水葡萄糖7.8mmol/L。

腹水常规：红细胞3250/μl，白细胞590/μl，中性粒细胞百分数31%，淋巴细胞百分数52%。

术后第15天：请多学科行全院疑难病例讨论。

讨论意见：

目前诊断：转移性肝癌切除，后腹膜淋巴结清扫术后乳糜漏

治疗上继续积极引流，加强抗感染治疗，予亚胺培南西司他丁针0.5g静脉滴注q6h抗感染，停用奥曲肽，改予生长抑素抑制分泌，并予肠外营养支持等治疗；定期复查血常规和血培养，引流液腹水常规等检查；密切关注患者病情变化，如有必要及时再次外科手术治疗。

术后第25天：复查B超提示后腹膜包裹性积液较前增大，遂行CT引导经皮左侧后腹膜积液穿刺引流术（图7）。

图7 CT引导经皮左侧后腹膜积液穿刺引流

术后第30天：患者出现发热，当时体温最高达38.4℃，其后患者体温反复。

术后第31天：体温最高达38.7℃，CBC：白细胞计数9.9×10⁹/L，血红蛋白8.3g/dl，中性粒百分数83.9%，请感染科会诊后考虑血行感染：白假丝酵母菌？耐甲氧西林金黄色葡萄球菌？治疗上予氟康唑针0.4gIGqd抗感染治疗。

术后第32天：患者体温仍然反复，查超敏C反应蛋白110.6mg/L，白细胞计数15.8×10⁹/L，血红蛋白8.7g/dl，中性粒百分数93.4%（40%~75%），抗生素治疗加用亚胺培南西司他丁钠（泰能）0.5gq8h+万古霉素针1Gq12h抗感染治疗。其后患者体温有下降趋势，并维持在37.5℃左右（图8）。

图8 体温于37.0~38.0℃区间波动

术后第36天：患者各腹腔引流管引流通畅，引流量较前增多，最多每天总量2000ml左右（图9），伴乏力，营养状况差，多学科会诊后，决定行放疗（于术中淋巴结清扫区域放疗，首剂200Gy，后100Gy每工作日一次，共计15次，总量1700Gy）治疗，并严格禁食，生长抑素IVP治疗，TPN营养支持，制酸补钠增强免疫等治疗。后患者腹腔引流量较前减少明显（图10），并逐根予拔除腹腔引流管。

期间请肿瘤内科会诊后，予赫赛汀靶向治疗（在院行首剂520mg，后360mg共两次）。

图9 放疗前腹腔日引流量

图10 放疗后腹腔日引流量

术后第82天：患者复查B超、CT提示后腹膜正中可及包裹性积液，较前减小，余腹腔未及明显积液（图11），遂予拔管出院。

现患者门诊随访至今乳糜漏未有复发，且无明显肿瘤复发征象。

图11 B超、CT均提示后腹膜正中包裹性积液，较前减小