十二指肠外瘘属于高位高流量肠瘘，是腹部手术和外伤后的一种严重并发症，它引起一系列全身和局部的病理生理紊乱，处理上十分棘手，病死率达25%以上。引起十二指肠外瘘的最常见原因为与腹部手术有关的医源性，约占80%左右，其中多数为胆道手术引起的，其次是腹部创伤所致的开放性或闭合性损伤，其余还有诸如肿瘤、放射性及Crohn病等。如何在发生瘘时及时诊治是提高存活率的关键。

患者，女，78岁，系“胆道术后10天”入院。

2010年11月6日于外院行胆囊切除+胆总管切开取石+T形管引流术，术后T形管引流量每日300~400ml黄褐色胆汁，术后第四天出现右上腹胀痛伴高热不适，体温最高达38.9℃。

体格检查：神清，精神萎靡，腹稍膨，右侧腹压痛及反跳痛阳性，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

实验室检查：WBC：19.38×10⁹/L，N 82.8%，ALB 21.8g/L。

腹盆腔CT：右肾下方至右髂窝腹膜后大片蜂窝状低密度影，考虑感染（图1）。

图1 腹盆腔CT示右肾下方至右髂窝腹膜后大片蜂窝状低密度影

上消化道碘水造影检查示：十二指肠瘘。

（一）手术过程

2010年11月16日在全麻下行十二指肠穿孔修补+胃造瘘+空肠造瘘+腹盆腔引流术，术中见十二指肠肾周间隙内有大量黄褐色脓液，有恶臭，阑尾未见异常，十二指肠水平部可见穿孔，直径约0.8cm，遂修补穿孔，反复冲洗腹盆腔，行胃造瘘，空肠十二指肠逆行减压，空肠营养性造瘘，在十二指肠穿孔处、肾前间隙、膈下、盆腔各放置引流管一根，切口减张缝合，术中出血约300ml，术后入ICU继续监护（图2）。

造瘘方式：屈氏韧带15cm处，切开空肠对系膜缘，逆行插入14号导尿管达幽门下，作双荷包缝合妥善固定。距造瘘口3cm，同上作营养性空肠造瘘。胃窦前壁戳洞、插入蕈状导尿管，作双荷包缝合妥善固定。将胃、空肠造瘘管依次自左侧腹壁戳洞引出，造瘘管周围胃肠壁浆肌层与壁腹膜分别缝合数针固定。

图2 术中所见的十二指肠穿孔情况

A.十二指肠外侧腹膜水肿、穿孔；B.十二指肠穿孔处、黏膜外翻

（二）术后情况

术后第二天：由ICU转回普外科病房。术后第4天：肠内营养，术中腹腔脓液培养，屎肠球菌、弗劳地氏枸橼酸杆菌感染；予胃液、十二指肠液、胆汁回输。术后第10天：口服亚甲蓝见自腹腔引流管引出，考虑患者十二指肠穿孔未完全愈合，CT右肾周及腹腔内见渗出影。术后第17天口服亚甲蓝试验引流管未见蓝染，考虑穿孔可能愈合。第20天：试夹闭T形管、肾前引流管，十二指肠穿孔处引流管引流出胆汁样液体；继续间断冲洗以上引流管。第22天：上消化道碘水造影及腹盆腔CT提示十二指肠瘘；造影见胃无力，高渗洗胃，口服伊托必利。第29天：亚甲蓝胃造瘘管注入，十二指肠穿孔处引流管未见蓝色液体引流出，次日夹闭胃造瘘管、十二指肠逆行减压管。第37天：行上消化道碘水造影示十二指肠降部与水平部交界处少量造影剂溢出。第47天：拔除十二指肠逆行减压管；十二指肠穿孔处引流管持续滴水低负压冲洗。第57天：长期低热考虑肝脏囊肿继发感染引起，肝脏囊肿穿刺抽出200ml混浊液体；停肠内营养。第68天：夹闭T形管，5天后未见异常，消化道碘水造影未见造影剂外溢征象，十二指肠穿孔愈合，拔除腹腔引流管。第98天：康复出院。