胆肠吻合口漏是胆肠吻合术后常见且严重并发症之一，通常与手术技巧、胆道局部炎症水肿及患者全身营养状况有关。严重的吻合口胆漏可引起腹腔感染、大出血、吻合口梗阻等，甚至危及生命。因此，对胆肠吻合口漏进行及时诊断，正确处理，促进漏口早日愈合，具有重要意义。

患者，女性，53岁，因“胆总管囊肿术后腹腔引流胆汁5个月”于2014年10月29日入院。

患者5个月前因“先天性胆总管囊肿（Ⅰ型）”行胆总管囊肿切除+肝门部胆管空肠Roux-en-Y吻合术。术后1周出现腹痛、发热、黄疸等腹腔和胆道感染症状，腹部CT发现腹腔积液，行腹腔穿刺置管引流出胆汁样液体，上述症状很快消失。此后进行性消瘦，进食油腻后腹泻，解白陶土样大便，腹腔引流胆汁800~1000ml/d。发病后，患者食欲下降，体重下降23kg。

体格检查：T：36.8℃，P：72次/min，R：16次/min，BP：110/60mmHg，BMI 17.48kg/m²，皮肤巩膜无黄染、无苍白，浅表淋巴结未及肿大，心肺查体无阳性体征，腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，未及包块，右上腹引流管窦道开口直径约1cm，可见金黄色胆汁流出，上次手术经右侧腹直肌切口，瘢痕长约10cm。

实验室检查：血常规、血生化、凝血功能均正常。

MRCP：肝内胆管扩张（图1）。

图1 MRCP示肝内胆管扩张

经腹腔引流窦道行造影：肝内胆管扩张，造影剂向腹腔外溢，胆肠吻合的肠管不显影。

诊断：

胆总管囊肿切除术后胆漏

胆肠吻合口狭窄

营养不良

（一）术前胆漏引流和营养支持

X线引导下经腹腔引流窦道向肝管左右分支放置胆道引流管各一根，收集胆汁使得胆漏局限化（图2），放置鼻肠管行肠内营养和胆汁回输（图3）。术前准备4周，NRS2002<3分。

图2 经腹腔引流窦道向肝管左右分支放置胆道引流管收集胆汁

图3 放置鼻肠管行肠内营养和胆汁回输

（二）手术过程

于2014年12月10日，全麻下行胆肠吻合口翻修术。术中探查：原胆肠吻合口被纤维瘢痕组织替代，原吻合肠袢闭锁，仅残留长约2cm。术中解剖肝门部瘢痕组织，分离显露吻合口胆管残端并探查明确各肝内胆管分支无狭窄和结石，切除原胆肠吻合口瘢痕，整形和拼缝胆管吻合口（图4），重建胆管空肠Rouxen-Y吻合。术中胆肠吻合口未放置支撑管内引流，吻合口下方和左肝下放置腹腔引流管各一根。手术顺利，耗时4小时，出血量约250ml，未输血。

图4 胆管吻合口整形和拼缝

（三）术后情况

术后3天内低热，常规给予禁食、抗感染、补液支持治疗，术后第4天体温恢复正常，肛门恢复排气，开始进食流质，术后第七天解出黄色大便。

（四）术后并发症

1.并发症的发现

术后第9天，患者出现右上腹胀痛，发热，无黄疸，大便正常。查体：体温39℃，右上腹饱满，有压痛，肝肾隐窝和左肝下腹腔引流无异常。血常规：WBC 19.9×10⁹/L；中性粒细胞比例90%，血生化正常。腹部CT：右上腹切口外下方包裹积液。

2.临床分析及决策

患者术后第9天出现右上腹胀痛，发热，右上腹饱满，压痛，血常规WBC升高，腹部CT见右上腹切口外下方包裹积液，考虑术后吻合口漏可能大，但腹腔引流管无胆汁样液体引出，故决定B超定位下穿刺确定上腹部包裹性积液性质。B超定位下穿刺引流墨绿色稠厚胆汁样液体200ml，确诊为吻合口漏。

此时可选用的治疗方法包括经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）联合腹腔引流的非手术治疗和再次手术探查。手术探查：治疗严重胆漏的最安全方案，除适用于慢性迁延不愈的胆漏外，还适用于胆漏不局限，引起弥漫性腹膜炎的情况。PTCD：通过PTCD造影可以进一步明确胆漏的位置、大小和范围，还可以作为内引流，降低吻合口腔内压力，联合有效的腹腔穿刺引流，可以控制局部炎症和感染，促使漏口自行闭合，适用于早期病情较轻的胆漏。本例患者术后早期出现胆漏并且形成局限性包裹，非手术治疗成功率较高，故先尝试非手术治疗。

3.处理过程

积极抗感染、营养支持等治疗的同时行PTCD，术后20天复查CT上腹部包裹性积液明显缩小，术后1个月复查CT基本正常。

患者术后1个月留置PTCD导管出院，术后2个月后复查正常后拔管，术后1年电话随访健康状况良好。