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已收藏肝移植术后胆管并发症发生率为10%~40%，是影响患者长期存活的原因之一，被肝移植先驱Roy Caln 爵士称为“阿喀琉斯之踵”。胆管铸型综合征（biliary cast syndrome，BCS）是肝移植术后胆管并发症的一种，指肝移植术后在肝内外胆管内形成胆管树样的铸型坏死物。“胆管铸型”填充于胆管，同时伴有一处或多处吻合口胆管上皮坏死或狭窄，并由此导致的一系列临床症状。治疗BCS的核心内容包括解除梗阻、取出铸型，治疗随后的非吻合口狭窄。
患者，男，51岁，因“肝移植术后54天，尿色深黄，陶土样便7天”入院。
患者54天前因“肝癌、肝硬化”在全身麻醉下行“同种异体原位肝移植术”，手术顺利，术后给予三联（他克莫司、吗替麦考酚酯、激素）抗排斥治疗，肝功能指标恢复良好，术后2周行T形管造影检查，未见明显异常，夹闭T形管。定期复查肝、肾功能指标良好，药物浓度满意。7天前出现小便颜色深，陶土样粪便，发热，T形管开放后胆汁量逐渐减少。
体格检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部可见“人”字切口，腹肌软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音4次／分。
实验室检查：总胆红素139.3μmol/L，结合胆红素111.1μmol/L，谷氨酰转肽酶239U/L，碱性磷酸酶155U/L，胆碱酯酶3192U/L，白细胞总数>10.0×109/L。
影像学检查：T形管造影：肝总管及肝内胆管条索状负影，肝内胆管分支不显影（图1）。
图1 肝移植后8周的T形管造影
诊断：
梗阻性黄疸
胆管铸型
胆管感染
肝移植术后
高血压病（2级）
糖尿病（2型）
在DSA下拔出T形管，更换10G经皮经肝胆管引流（percutaneous，transhepatic biliary drainage，PTBD）引流管；肝移植手术3个月后，行4次经T形管瘘管胆管镜探查，逐步将10G引流管更换至16G引流管，实现T形管瘘管扩张术；最终经过纤维胆管镜治疗将BC完整取出（图2）。
图2 经T形管瘘管胆管镜取出的胆管铸型物/结石
患者通过瘘管行治疗后，各项生化指标均有所下降，但仍存在轻度的非吻合口狭窄，间断性急性胆管炎发作。放置PTBD外引流管，对胆管进行冲洗，转为稳定期后开始支撑。中途更换新的PTBD支撑管，保持引流管引流通畅，观察引流物的性状及引流量，在治疗期间行胆汁培养监测，根据药敏结果选择抗生素，给予乌司他丁进行抗感染治疗。
