腹腔镜胆囊切除术（LC术）后的出血并发症发生率不到1%。出血的位置主要是胆囊床，穿刺trocar，胆囊动脉等。而肝包膜下出血则更是罕见。LC术后密切监护，特别是24小时内注意生命体征的观察十分重要，如怀疑有出血，应立即采取相应的处理措施，以免造成严重后果。

患者，女性，23岁，以“上腹部疼痛不适5天”于2011年10月6日急诊入院。

患者5天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，以右上腹痛为主，隐痛，无恶心呕吐。近期症状加重，急诊入我院治疗。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。 2年前有胆汁反流性胃炎，经药物治疗后症状缓解。

体格检查：巩膜无黄染，腹平软，右上腹压痛，无肌紧张和反跳痛，Murphy 征（+），未触及包块，肠鸣音正常，直肠指诊未及异常。

实验室检查：血常规：WBC 6.3×10⁹/L，，NE 72%，Hb 122g/L，尿常规、便常规正常，生化及肿瘤标志物正常。

腹部B超检查：胆囊结石，胆囊内炎性物沉积

腹部CT检查：胆囊增大、胆囊壁增厚提示胆囊炎（图1）。

图1 腹部CT示胆囊增大、胆囊壁增厚，提示胆囊炎

诊断：

急性胆囊炎伴胆囊结石

手术过程：

患者于2011年10月6日至2011年10月11日经过禁食、抗生素、山莨菪碱等对症支持处理后，患者自诉症状好转，疼痛减轻。后复查腹部B超：胆总管下段结石伴肝内胆管扩张，胆总管内径11mm。胆囊炎，胆囊结石，胆囊肿大，胆囊内胆泥沉积。

患者于2011年10月13日上午9：00在全麻下行“胆囊切除术+胆总管T形管引流术”，术中探查见：胆囊增大约10cm×4cm，与周围组织形成致密粘连。胆囊颈部有一结石嵌顿。胆总管扩张内径约1.1cm。术中胆道镜发现胆总管内一枚直径1cm结石，胆道镜取石失败。放置T形管和腹腔引流管。

术后第1天（2011年10月14日）凌晨2：00患者出现烦渴，同时腹部逐渐膨隆。心电监护示：HR 130次/分，Bp：120/70mmHg，腹腔引流管引出300ml血性液体。急查血常规示：Hb：66g/L，Hct：0.181；腹腔穿刺抽出不凝血。考虑术后腹腔内出血，急诊手术治疗。于2011年10月14日凌晨3：00在全身麻醉下行剖腹探查术。术中探查发现：在结肠肝曲和右结肠旁沟发现有大约500ml血性液体；在肝脏膈面发现一个大小约20cm×20cm的肝被膜下血肿，同时还可见肝脏活动性出血点（图2）。

图2 2011年10月14日剖腹探查术中所见

术中处理：①清除腹腔内积血，探查发现肝包膜下巨大血肿；②考虑肝包膜下血肿较大，未切开血肿，采用纱条加压填塞；③术后患者安返病房，监测生命体征，给予输血、输液等治疗。

2011年10月15日晚上8：00，患者再次出现烦躁、呼吸困难、腹胀、四肢湿冷。HR 110次/分，R  33次/分，BP：90/60mmHg，腹腔引流出血性液体约 800ml/24h。输注红细胞5U，血Hb为62g/L。

第三次手术：完善术前准备，患者于2011年10月15日晚上8：30在全身麻醉下行剖腹探查术，术中发现：①腹腔中大约有700ml血性液体，无胆汁样液体混合。②肝被膜下血肿大小约25cm×25cm，超越肝镰状韧带达到肝脏中部。血肿最深处达4~5cm。③移除凝血块和加压纱布，切除肝包膜下血肿，高频彻底电灼肝脏活动性出血点（图3）。④术后送入普外ICU，给予相关支持治疗。病情稳定后返回普通病房。

图3 2011年10月15日第三次手术术中所见

患者术后经过抗感染、补液等对症处理后，术后恢复良好，术后3个月行胆道镜移除肝总管结石 （图4）。

图4 术后3个月胆道镜所见

术后病理：慢性胆囊炎急性发作（图5）。

图5 术后病理示慢性胆囊炎急性发作