肝切除术后肝衰竭（posthepatectomy liver failure，PHLF）是肝脏部分切除术后令人担心的并发症，也是主要的围术期死亡原因。腹腔镜下肝切除术已在国内多个单位开展并且技术上日渐成熟。虽然该技术具有创伤小、康复快的优点，但是术后肝衰竭的风险仍然存在。如何在术前准确评估残肝功能以及处理术后肝衰竭仍是肝脏外科医师需重点关注的问题。

患者，男性，55岁，以“外院体检B超发现右肝肿物3天”，于2014年10月入院。

现病史及既往史：既往发现慢性乙型病毒性肝炎16年，未进行规范治疗。否认有糖尿病、高血压、冠心病等疾病。

体格检查：身高164cm，体重63kg，血压：136/88mmHg，巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（-），腹水征（-），无腹壁静脉曲张，肝、脾肋缘下未触及。

实验室检查：血红蛋白192g/L，血小板116×10⁹/L；凝血酶原时间14.6秒，凝血酶原活度56.6%，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）1.24；AFP 10.5ng/ml，CEA 8.1ng/ml；HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），HBV-DNA 3.59×10⁵copies/ml；甲肝、丙肝、丁肝、戊肝、庚肝抗体均（-）。谷丙转氨酶90U/L；总胆红素18.0μmol/L；血清白蛋白39g/L；胆碱酯酶7245U/L；空腹血糖14.9mmol/L；糖基化血红蛋白10.4。

胃镜、肠镜检查：未见异常。

B超：右肝S6、S8段占位病变，考虑原发性肝癌。

上腹部CT：肝右叶S6、S8段肿物，大小分别为3.8cm×3.6cm及4.9cm×4.7cm，考虑原发性肝癌，门静脉右支及肝右静脉未见癌栓，肝门部淋巴结未见肿大（图1）。

图1

上腹部CT显示：肝右叶S6、S8段肿物，大小分别为3.8cm×3.6cm及 4.9cm×4.7cm，考虑原发性肝癌，门静脉右支、肝中静脉及肝右静脉未见癌栓，肝门部淋巴结未见肿大

诊断：

1.右肝叶肿瘤：

原发性肝癌（T₂N₀M₀，Ⅱ期；BCLC分期 B期；Child-Pugh A级）

2.慢性乙型病毒性肝炎

3.2型糖尿病

（一）手术过程

在腹腔镜下顺利完成右半肝切除术，手术时间270分钟，术中出血量约700ml，术中无输血。

术后病理：（右）肝细胞癌（中等分化），侵犯肝包膜，可见少数脉管内癌栓，卫星结节形成，周围肝组织呈结节性肝硬化改变，肝切缘未见癌。

（二）术后情况及并发症

（1）术后第1天

上午：手术当天至第1天6:00，腹腔引流管有暗红色血性引流液360ml，HB 144g/L；PT 23.6s；INR 1.99；纤维蛋白原0.93g/L；血氨88μmol/L；ALT：218U/L；TBIL：33.0μmol/L。处理措施：输新鲜血浆，补充凝血酶原复合物。

下午：腹腔引流管持续出现鲜红色血性引流液共500ml；HB 124g/L。处理措施：输注万汶、晶体液维持血容量稳定。

晚上19：00给予重组人凝血因子Ⅶa注射粉针（诺其）3mg，使用诺其3小时后，出血减慢。

（2）术后第2天：

腹腔引流液颜色呈淡红色。HB 136g/L；PLT 72×10⁹/L；PT 16.1s； INR 1.37；纤维蛋白原 0.76g/L；血氨 71μmol/L；ALT 187U/L；TBIL 31.6μmol/L；胆碱酯酶3483U/L。

（3）术后第3天：

腹腔引流液颜色呈淡红色400ml。HB 130g/L；PLT 71×10⁹/L；PT 22.5s；INR 1.90；纤维蛋白原 0.43g/L；血氨 102μmol/L；ALT 149U/L； TBIL 44.6μmol/L。患者出现呼吸急促，R 22次/分钟，血氧饱和度90%。床边胸片：右侧胸腔中等量积液。进行右侧胸腔穿刺置管引流，引出暗红色液体800ml。

（4）术后第4天：

右侧胸腔引流出暗红色液体1000ml 。HB 116g/L；PLT 40×10⁹/L；PT 22.9s；INR 1.93；纤维蛋白原 0.40g/L；血氨 88μmol/L；ALT 91U/L；TBIL：61.1μmol/L；患者血氧饱和度93%~96%。

（5）术后第5天：

患者开始出现肝性脑病前驱期症状；转入外科ICU治疗。

（三）临床分析及决策

患者术后第1天下午出现持续性腹腔出血，出血速度较缓慢，颜色开始为暗红色，后转为鲜红色，考虑出血原因为肝创面的静脉性出血，结合PT延长及INR升高，考虑与肝切除术后凝血功能异常有关，但也不排除肝创面的血管因止血夹脱落导致的血管性出血。术后止血方法可选用：①手术止血：根据患者的腹腔出血速度及出血量，考虑为静脉性出血，而且与凝血功能异常有关。剖腹探查手术的优点在于可以明确出血的位置及进行确切的出血点缝扎止血，但如果是凝血功能异常导致的肝创面广泛渗出性出血，剖腹手术的作用不大而且二次手术打击会加重肝功能的损害。②介入血管栓塞止血：如果是动脉性出血，介入栓塞止血应为首选方法。但本例出血考虑是静脉性出血，因此介入栓塞不适合。③药物止血：本例出血考虑与术后肝功能不全导致凝血功能异常有关，因此首先应使用药物纠正凝血功能异常及对肝功能进行支持。如果凝血功能纠正后仍然出血不止，再进行剖腹探查止血。

（四）处理过程

术后第1~5天的处理措施：①保护肝细胞：前列地尔、思美泰、天晴甘美；②减少炎症反应：激素、乌司他丁；③降血氨：谷氨酸钠、门冬氨酸鸟氨酸注射液（雅博司）；乳果糖、灌肠促排便；④补充凝血因子：凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、新鲜血浆、诺其；⑤预防感染：哌拉西林；⑥营养支持：肠外营养。

术后第6~13天在外科ICU的处理措施：①血液净化治疗。②肝性脑病的治疗。③改善凝血功能：诺其（术后第12天），凝血酶原复合物、人纤维蛋白原，新鲜血浆，血小板等。ICU治疗8天后，血氨正常，生命体征稳定；但凝血功能指标改善不明显，右侧胸腔出血仍存在（1000~1500ml/d，暗红色液体）；腹腔引流液100~300ml/d，淡红色。

术后第13天返回普通病房后的治疗措施：①护肝治疗：前列地尔、思美泰、天晴甘美。②补充凝血因子：凝血酶原复合物400IU/d；人纤维蛋白原1g/d；新鲜血浆300~600ml/d。③预防感染。④营养支持：肠外+肠内营养。⑤维持血容量稳定，水、电解质平衡。⑥右侧胸腔出血引流。

患者术后第21天开始，凝血功能好转，右侧胸腔出血停止，腹水明显减少，肝功能好转。术后第36天出院。随访13个月未见肿瘤复发（图2）。

图2

术后随访未见肿瘤复发
A. 术后1个月
B. 术后13个月